居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
说明：
1.基础资料、受访者基本资料、居民满意度为必填项。扩展问题可视现场情况选择是否调查。
2.调查重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
—
4.2
您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？每选项得1分，共5分。
1、新闻媒体2、医疗卫生机构或医务人员3、听别人说的4、其他
—
4.3
公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打“√”。每打一项得1分共10分。
1、健康教育2、健康档案3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理10、卫生监督协管
—
4.4
居民满意度得分
5
扩展问题
—
5.1
您认为获得的基本公共卫生服务效果怎样？有什么建议？
调查员（签字）：调查时间：
1.1
地区：省市县/区村/社区
—2受访者基本资料Fra bibliotek2.1
姓名（选填）（65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~6岁儿童的家长）
—
2.2
性别
—
2.3
年龄
—
2.4
联系方式/电话（选填）
—
3
居民满意度
—
3.1
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（满分5分）
3.2
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（满分5分）
3.3
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分5分）
3.4
您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分5分）
3.5
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：
（满分5分）
3.7
居民满意度得分
4
居民知晓率
—
4.1
您是否听说过基本公共卫生服务？（是：10分否0分）选否以下4.2、4.3不作回答。