“不明原因发热”的鉴别诊断与处理主讲人：单连旭时间：2018-01-26地点：内三医生办公室不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。
过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。
目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
一、“不明原因发热”的准确定义1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。
这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。
如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等2. 认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法：1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查FUO病因诊断的特殊处理方法所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:①停药观察。
停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。
②试用抗菌药物。
当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度疑似细菌感染的患者及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗。
在试验性治疗的同时,必须不断进行体液培养、查找感染部位、观察治疗效果。
在临床实践中,不少患者经试验性抗感染治疗后痊愈,而病因却始终未能明确,这虽属无奈之举,不得已时也可尝试。
③试用抗结核药物。
结核病,尤其是肺外结核往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他疾病之后,也可考虑对患者实施试验性抗结核治疗。
一般来说,如确为结核患者,用药2~3周后体温会显著降低,否则要怀疑结核病的诊断。
另外,试验性治疗的用药方法要正规,所用药物的种类、组合和剂量都要与正规抗结核治疗相同。
④免疫抑制剂。
对高度怀疑患自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤的患者可使用糖皮质激素,但这需要医师有充足的经验,绝不可轻率使用。
⑤营养支持治疗。
许多临床医师在收治FUO患者时一味把精力放在寻找发热的病因上,而忽略了对长期发热,尤其是高热患者的营养支持治疗。
医师必须为某些重症患者的身体状况创造条件以赢得时间,否则,在病因尚未明确之前,这些患者已进入衰竭状态,从而失去诊疗时机。
三、发热的病因（原因）：（一）、病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。
感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。
一、病毒性发热的诊断要点⑴通常为自限性发热，热程一般不超过2周。
⑵外周血象WBC大多数偏低，分类中淋巴比例增高，少数患者可出现异淋⑶可出现病毒疹、淋巴结的肿大⑷可累及多个脏器或组织，引起多系统的损害⑸发病对象似乎儿童、青壮年、中青年偏多，而老年人偏少⑹在免疫虚损的宿主，病毒性发热时间长，病情严重如CMV、EBV⑺一些新出现的或原因不明的病毒感染所致的发热，如SARS、禽流感、病毒性出血热（登革热）病情变化快。
二、细菌性发热的诊断要点⑴G+菌感染与G- 菌感染临床区别可从发病对象、病前健康状况、感染途径、临床表现、外周血象等方面考虑。
⑵全身性感染与局部（局灶）性感染的区别前者主要包括伤寒、败血症、心内膜炎、结核等，后者感染较隐蔽，有时被忽视。
⑶普通细菌与特异细菌感染的区别结核性发热尤其是肺外结核、中枢神经系统感染⑷条件致病菌或机会感染、院内感染、二重感染所致的发热。
⑸真菌感染的易患因素广谱抗生素、免疫抑制剂、宿主生活环境、临床表现包括浅表和深部感染。
三、其他少见病原体感染⑴立克次体病：如斑疹伤寒、恙虫病、Q热等，关注人粒细胞无形体病。
⑵衣原体支原体感染：鹦鹉热、肺炎支原体肺炎。
⑶螺旋体感染：如钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热等。
⑷寄生虫病：卡氏肺囊虫、急性血吸虫病、疟疾、弓形体等。
⑸诺卡菌病。
感染性疾病约占所有FUO患病人数的50%，其中一半以上是由肺外结核引起的。
由于没有特异性的诊断方法，临床上确诊困难，有时需要通过试验性抗结核治疗3~6周来诊断。
试验性抗结核是通过观察抗结核治疗的疗效来确定患者是否因结核感染引起的发热。
结核病：多见，不典型许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。
其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。
发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验注意：怀疑结核时要注意检查胸片，血沉ESR，PPD伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。
不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值感染性心内膜炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。
细菌性心内膜炎和早期肝脓肿也是感染性发热的原因。
感染性心内膜炎是长期发热的常见病因。
由于抗生素的广泛应用，血培养阴性的病人愈来愈多，增加了诊断的难度。
持久不明原因的发热及复发性栓塞提示本病的可能。
超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，具有重要的诊断价值。
败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。
腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。
胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。
慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。
艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。
其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等三、发热的病因（原因）2：2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
（2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。
（3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。
（二）、病因的分布和构成1：FUO病因分布和构成：1、感染性疾病：1）、成人FUO前4位感染性病因依次为：结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症，占64.7%。
（2）、老年人FUO感染性病因依次为：局灶性脓肿、结核、败血症。
2、肿瘤性疾病：（1）、成人FUO前4位肿瘤性病因依次为：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占77.3%.老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位，其次是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。
3、血管-结缔组织疾病：（1）、成人前4位病因依次为：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人Still 病，占71.8%。
（2）、老年人以巨细胞动脉炎占首位。
4、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热。
淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％周期热最具特征，Pel—Ebstein型热病程较长，最长可达3～4年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。
血液系统肿瘤占FUO患病人数的10%~20%，多见于恶性淋巴瘤。
三、结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中6％药物热亚急性甲状腺炎混合性结缔组织病(MCTD)4、类风湿关节炎系统性幼年型类风湿关节炎临床表现为高热、关节痛、一过性多形性皮疹、白细胞增高，并可有淋巴结肿大、肝脾肿大。
血培养阴性，抗生素无效而激素治疗有效支持本病的诊断。
需除外其他疾病后方能作出诊断。
Felty综合征是类风湿关节炎中少见的类型，除类风湿关节炎的表现外，尚有外周血白细胞下降，临床上出现无其他病因可解释的脾肿大。
发热鉴别诊断·发热伴寒战——常见于肺炎球菌性肺炎、疟疾发作初期、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎、丹毒、败血症、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、药物热及急性溶血性疾病等·发热伴结膜充血——多见于麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病等·发热伴口唇疱疹——可见于流行性感冒、肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等发热伴皮疹——常见于猩红热、风疹、水痘、麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、伤寒等；在风湿热、结缔组织病、药物热及恶性淋巴瘤等亦可见各型皮疹·发热伴黄疸——最多见于肝脏和胆道系统的疾病；此外，在涉及到与胆红质代谢有关的疾病，如溶血性疾患、肿瘤、充血性心力衰竭及胰头癌等，均可引起黄疸发热伴出血现象——可见于重症麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症病毒性肝炎、败血症、急性与亚急性心内膜炎、急性再生障碍性贫血、急性白血病等·发热伴淋巴结肿大——可见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、恙虫病、风疹、白血病、败血症、淋巴肉瘤、传染性单核细胞增多症样综合征等·发热伴关节肿痛——常见于风湿热、结核病、结缔组织病、猩红热、败血症、布氏杆菌病等·发热伴昏迷——先发热后昏迷，可见于斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、、斑疹伤寒、中毒性菌痢、重症伤寒、脑型疟疾、中暑等；先昏迷后发热，可见于脑出血、巴比妥类药物中毒等病历书写基本规范与管理制度一、各种医疗文书的书写必须按照卫生部《病历书写基本规范》和《山东省医疗护理文书书写规范》的要求执行，力求客观、真实、准确、及时、完整、规范。