意见
负责人签字 单位（盖章）
日期： 年 月 日
公安部门
审核意见
负责人签字 单位（盖章）
日期： 年 月 日
食品药品监管部门
审核意见
负责人签字 单位（盖章）
日期： 年 月 日
公安部门
意 见
负责人签字 单位（盖章）
日期： 年 月 日
食品药品监管
部门意见
负责人签字 单位（盖章）
日期： 年 月 日
（二）省辖市意见
卫生计生部门
意 见
负责人签字 单位（盖章）
日期： 年 月 日
公安部门
意 见
负责人签字 单位（盖章）
日期： 年 月 日
食品药品监管部门意见
负责人签字 单位（盖章）
日期： 年 月 日
专 业
执业范围
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
1）有 2）无
维持治疗工作用房面积（M2）
3.辖区毒品滥用及艾滋病流行情况（请注明资料来源及时间）
辖区禁毒部门登记现有吸毒人数
辖区报告艾滋病病毒感染人数
戒毒药物维持治疗工作机构审核表
单位名称：
审核时间：年月日
一、戒毒药物维持治疗工作机构基本情况
1.机构情况
医疗机构名称
诊疗科目
注册地址
邮政编码
法人代表姓名
联系电话
传 真
电子邮件
2.戒毒药物维持治疗工作开展情况
开诊时间：
维持治疗工作负责人姓名
联系电话
工作人员姓名
性别
技术职称
执业注册情况
既往戒毒治疗经验
时间
吸毒人群中艾滋病病毒感染率
日均戒毒药物维持治疗人数
戒毒药物维持治疗维持率
二、戒毒药物维持治疗工作开展情况评估
工作开展情况评估报告
（戒毒药物维持治疗机构开诊时间，覆盖人群规模，运转情况，各项维持治疗工作任务完成情况等）
三、审核意见
（一）县级意见
卫生计生部门
意 见
负责人签字 单位（盖章）
日期： 年 月 日