一、麻醉科工作制度1、麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。

2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估),确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱;复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明,签署麻醉知情同意书,并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4、麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时作出判断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。

术中认真填写麻醉记录。

5、实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业。

6、术毕,待患者完清醒后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

术后应及时清理麻醉器械,要善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充。

7、术后72小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。

8、急诊手术前准备时间较短,但应尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术。

9、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。

如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。

10、有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

11、单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉(如拔牙等)可由手术者势行。

二、麻醉恢复室管理制度1、为确保麻醉恢复期病人的安全性，设置麻醉恢复室。

2、麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分,应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。

3、凡麻醉结束后尚未清醒,或虽已基本清醒,但肌力恢复不满意或病情不稳定的的患者均应进入麻醉恢复室。

4、、待患者清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照Steard苏醒评分,必须达到4分才能离开麻醉恢复室。

5、如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找原因,及时处理,并考虑ICU,以免延误病情。

6、患者收入或转出麻醉恢复室,由麻醉医师决定,麻醉护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。

7、复苏室属于麻醉科领导，24小时开放由麻醉医师继续负责他所操作的手术麻醉病人直到完全恢复再根据情况转回原病房或外科监护病房。

8、复苏室应紧靠手术室既方便麻醉医师和外科医师的抢救也方便在必要时迅速返回手术室作抢救治疗。

9、复苏室的床位数一般按与手术台数1:2-3设置或按手术人次24小时内每4次手术设复苏病床1张，以每病室36张床为宜。

10、复苏室的建筑设计要求包括空间面积、空气调节、电源插座、中心供氧和吸引、通气采光、清洁卫生和预防感染等内容与监护病房相同。

11、复苏室的监测设备、治疗用具、急救药物等都根据麻醉复苏要求配备病床必须安有车轮以便随意推动。

12、复苏室业务技术管理1）必须配备有经验、有技术的高素质护士具有扎实的临床护理基础还要了解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药的药效学掌握各种监测方法熟练地施行气管插管、心脏复苏、心律失常诊断和常规治疗并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。

2）要配备1名护士长负责统一安排护理组织工作。

3）手术病人拔除气管导管送到复苏室后麻醉医师必须向护士介绍病情其内容要包括a)病人施行的是什么麻醉方法手术操作过程情况如何b)病人在麻醉过程中应用过哪些麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药c)手术过程中病人的变化情况如何有否出现过险情d)手术过程中的失血量以及输血、输液补充情况、尿量变化情况e)作过哪些药物处理f)术后估计可能会发生哪些并发症。

g)麻醉医师必须在开出医嘱后向护士说明自己的去向。

13、复苏室管理主要内容1）呼吸系统并发症特别是通气量不足、气道阻塞、低氧血症、高二氧化碳血症、支气管痉挛、呼吸窘迫综合症、呕吐物误吸等2）循环系统并发症特别是低血压、休克、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、高血压、心肌缺血、心梗等；3）其他并发症特别是继发性出血、水电解质和酸碱平衡失调、凝血机制障碍、弥漫性血管内凝血、肝肾功能衰竭、颅内出血、应激性溃疡、多器官系统衰竭、胃肠功能紊乱、下肢静脉血栓形成、褥疮等。

4）其他特殊情况。

三、麻醉科质量控质制度1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理,坚持以病人为中心,以医疗质量为生命的质控制度。

2、强化质量意识,定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例差错事故等进行质量意识教育,提高思想政治素质。

3、对进修医师、轮转医师和新上岗医师,必须进行岗前教育和培训,重点是医德规范,规章制度和工作质量保证,并在实际工作中认真执行。

4、按照麻醉质控要求,每月进行麻醉质量统计、分析,每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价,并通报全科。

5、对麻醉质量存在的突出问题,要抓紧时候调查、处理、纠正,并提出整改意见,除在科室及时贯彻执行外,并向医务处报告。

真正做到问题已调查清楚,当事人已接受教训,整改措施已完全落实,思想认识已得到提高。

6、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量,保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

7、科室成立室内质控小组,在科主任领导下,按照质控标准,完成质量监控任务,并将麻醉质量管理作为奖金分配的重要指标。

四、麻醉医师资格准入制度根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》和山西省《三级综合医院评审标准实施细则》的要求,各级医疗机构必须建立麻醉医师资格准入制度,为了确保患者医疗安全,特制定《麻醉医师资格准入制度》。

一、实行麻醉资格申请1、对目前已经取得相应资质的麻醉医师,严格按照《临汾市第四人民医院麻醉操作分级管理制度》执行。

2、对2O10年10月1日以后取得医师执业证书及进入新级别的麻醉医师,填写《麻醉医师资格准入申请表》申请相应级别的麻醉资格。

二、实行麻醉准入评仪1、医院成立医师麻醉资格准入考核小组。

2、科主任对申请医生在本专业的实际工作年限、职称、工作能力进行审核,签署审核意见后报医务科,医务科将《麻醉医师资格准入申请表》提交考核小组。

3、考核小组根据申请医生在本专业的实际工作年限、职称、工作能力进行审核,并对麻醉案和麻醉用药的选择、应对麻醉风险的能力进行考核。

4、对考核合格者,考核小组签署意见,授予相应级别的麻醉资格,并报医务科备案,不同年资的医师只能担当相应级别的麻醉,不能担当高于其年资和技能的麻醉。

三、实行麻醉资格的否决一年连续两次同一麻醉方式存在明显技术性缺陷,经考核小组评议,视情况予以否决该麻醉准入资格5-6个月。

对停麻期限满后,重新进行评议。

四、实行禁行令对无准入资格的麻醉医生,不论职称、级别一律不准主麻将进修生不得以主麻身份从事任何类型手术;若擅自主麻,按非法执业处理。

本制度自2010年10月1日起执行。

五、麻醉医师分级管理制度一、总则为规范麻醉管理,降低麻醉风险,提高各级麻醉医师的医疗水平,确保医疗安全,根据zO12版《山西省三级综合医院评审标准实施细则》要求,特制定本制度。

本制度依据院内聘用岗位安排卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规范麻醉医师的级别。

所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

二、麻醉医师分级(一)麻醉科主任:受聘于麻醉科主任岗位工作。

(二)主任麻醉医师:受聘于主任麻醉医师岗位工作。

(三)副主任麻醉医师:1、低年资副主任麻醉医师:从事副主任麻醉医师岗位工作三年以内。

2、高年资主任麻醉医师:从事副主任麻醉医师岗位工作三年以上。

(四)主治麻醉医师1、低年资主治麻醉医师:从事主治麻醉医师岗位工作三年以内,或获得临床博士学位、从事主治麻醉医师岗位工作两年以内。

2、高年资主治麻醉医师:从事主治麻醉医师岗位工作三年以上,或获得临床博士学位、从事主治麻醉医师岗位工作两年以上。

(五)住院麻醉医师1、低年资麻醉住院医师:大学毕业后从事麻醉医师岗位工作三年以内,或获得硕士学位、曾从事麻醉医师岗位工作两年以上。

2、高年资麻醉住院医师:大学毕业后从事麻醉医师岗位三年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事麻醉医师岗位工两年以上。

3、总住院麻醉医师:由住院麻醉医师轮流担任、定期轮换。

(六)其他:麻醉进修医师、毕业后未取得执业医师证书的见习医师、毕业前临床实习期的实习人员。

六、麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉医师分级参见《麻醉医师分级管理制度》二、各级医师麻醉权限(一) 低年资住院医师:一级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA I-H级病人的麻醉、常见手术的麻醉,如局麻监测、基础麻醉、静脉麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉(蛛网膜下腔阻滞、低中位硬膜外阻滞)及部分全身麻醉。

小儿麻醉(氯胺酮麻醉、基础麻醉等),多种麻醉技术联合麻醉等。

2、可参考一、二类手术分级。

3、协助上级医师实施部分二、三类手术麻醉权限。

(二) 高年资住院医师:二级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA H-IH级病人的麻醉。

亚专科常见手术麻醉,常见老年、小儿麻醉(硬膜外麻醉、气管插管麻醉),常见急诊病人麻醉,妊娠合并症的产科麻醉,部分心脏手术麻醉、支气管及双腔气管插管麻醉,高位硬膜外阻滞,纤维支气管镜、经鼻气管内插管麻醉,控制性降低,有创动静脉置管术等。

2、可参考二、三类手术分级。

3、协助上级医师实施部分三、四级麻醉权限。

4、含一级麻醉权限内容。

(三) 低年资主治医师:三级麻醉权限1、独立开展ASA H-IH级病人的麻醉。

亚专科大、中手术的麻醉,病情较严重病人的麻醉(心功能不全、冠心病、高血压、呼吸道梗阻、合并肺部疾病、呼吸衰竭、创伤后湿肺及肝肾功能不全等),复杂颅脑外科手术的麻醉(颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤等),复杂内分泌疾患病人的麻醉(肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力等),危重急诊病人麻醉(失血性休克、多发严、监督管理(一)医务处履行管理、监督、检查职责;(二)按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理。

(三)不定期检查执行情况,其检查结果将纳入医疗质量考核项目中;(四)对违反本规定超权限麻醉责任人一经查实,将追究科室负责人的责任,并按照医院质量考核的相关规定处理,由此引发的医疗纠纷,违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

七、麻醉分级目录一、一级麻醉ASA I-H级病人的麻醉。

常见手术的麻醉,如局麻监测、基础麻醉、静脉麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉(蛛网膜下腔阻滞、低中位硬膜外阻滞)及部分全身麻醉。

小儿麻醉(氯胺酮麻醉、基础麻醉等),多种麻醉技术联合麻醉等。