情绪及慢性疼痛
难治性高血压的处理
难治性高血压的处理
（一）首先排除假性难治性高血压
• 假性高血压 • 白大衣高血压 • 由于测量血压方法不当所致
明确难治性高血压的诊断，可以 避免不必要的治疗及经济损失
（二）尽量排除外源性因素的干扰
NSAIDs、COX-２抑制剂
避免NSAIDs/COX-2抑制剂+利尿剂和/或ACEI/ARB 缺血性心脏病或卒中者禁用 有心脏病危险因素（如高血压等）和PAD的患者慎用
NSAIDs/COX-2抑制剂+ 利尿剂和/或ACEI/ARB易 发生急性肾衰
口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 安非他明 其他违禁药物 环孢霉素 他克莫司
拟交感神经药
（减充血剂、 抑制食欲的药物）
促红细胞生成素
甘草(包括一些咀嚼
烟草)
食品添加剂＆中 药（麻黄属植物、
麻黄、苦柑）
（二）外源性因素的影响：其他因素
肾功能衰竭，高血钾
B受体阻滞剂
心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭
二度三度房室 哮喘
传导阻滞，
慢性阻塞性肺病， 周围血管病，糖耐 量异常，运动员
a受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂
体外性低血压
心力衰竭
首选药物
• 亚临床靶器官损害
– LVH
ACEI，CCB，ARB
– 无症状AS
CCB,ACEI
– 外周血管病 CCB
• 临床状况
– ISH（老年） 利尿剂，CCB
– MS
ACEI，ARB，CCB
– DM
ACEI，ARB
– 妊娠
CA，甲基多巴，BB
– 黑人
利尿剂，CCB
我国优化联合治疗方案
D-CCB+ARB
D-CCB+ACEI
D-CCB+β阻滞剂
优化联 合方案
D-CCB+噻嗪类
利尿剂
ACEI+噻嗪类 利尿剂
ARB+噻嗪类利 尿剂
D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂 10
2010中国高血压防治指南
不推荐常规应用的方案
不推荐
ACEI+ARB
ACEI+β-R(-)
ARB+β-R(-)
非二氢吡啶类 CCB+β-R(-)
中枢降压药+ β-R(-)
难治性高血压的影响因素
口服避孕药
监测血压，如明显升高，停药，改用其他避孕措施 停药3个月血压未恢复正常，进一步检查 必须服用者，降压治疗
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（二）量排除外源性因素的干扰
肾上腺类固醇类
尽量减少激素用量
可以控制的血压 升高，但需要至 少4种药物来降 低，该情况也被 列为难治性高血 压。
难治性高血压的定义 - 2016年法国共识
难治性高血压
Rersistant Hypertension
难治性高血压是指通过合理生活方式和饮食管理，同时服用 包括噻嗪类利尿剂在内的3种适量降压药物至少4周，但由 诊室测得（<80,≥140/90,<80,SBP≥150）并经诊室外确认 的（ABPM/HBPM）。
分类
适应症
禁忌症
绝对
相对
二氢吡啶类钙拮抗剂
老年高血压，周围血管病，单纯高血压，稳定型心绞痛， 颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化
无
快速心律失常，心 力衰竭
非二氢吡啶类钙拮抗剂 心绞痛，颈动脉粥样 硬化，室上性快速 心律失常
二度三度房室 传导阻滞， 心力哀竭
ACEI
心力袞竭，冠心病. 左室肥厚，左心室 功能不全，心房颜 动预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病， 蛋白尿/ 微量白蛋白尿， 代谢综合征
患者对高血压 危害性及所用 药物的必要性 和可能出现的 药物不良反应 认识不足，不 能坚持服药
患者不能 坚持服用
（二）外源性因素的影响：药物因素
药物1
药物2
药物3
药物4
NSAIDs、 COX-２抑制 剂
影响钠利尿作用引起扩容， 抑制肾脏内扩血管的前列 腺素，
可对抗利尿剂、ACEI及β 阻滞剂的降压作用
过量酒精摄入是 可逆性高血压最 普遍的原因；可 以抵消作用于中 枢α 2受体阻滞 剂可乐定的降压
效果
酗酒
肥胖
常表现为更 高程度的IR， 胰岛素诱导 血管平滑肌 肥厚，增加 血管阻力
高血脂
其他因素
吸烟
引起短暂血 压升高，高 血压吸烟患 者中β-阻滞 剂的降压作 用减弱
高钠饮食
尤其使盐敏感高血 压患者对多种降压 药物疗效不佳
难治性高血压的影响因素
影响因素4 影响因素3 影响因素2 影响因素1
其他
继发性高血压 外源性因素的影响 患者依从性差
(一)患者依从性的影响
药物的 不良反应
服药方案
医者 患沟不足
治疗费用
如ACEI引起咳 嗽，β阻滞剂 引起乏力，利 尿剂引起低钾， 二氢吡啶类钙 拮抗剂导致踝 部水肿等
服药方案复杂， 使用短效制剂， 患者每日需多 次服药
难治性高血压的发病率
• 既往研究结果提示难治性高血压患病率为 5%～30%（2013中国专家共识）
• 有报道难治性高血压患者中77.1%有难治性 ISH。这主要是因为缺乏针对收缩期高血压的 特效药物
治疗方案是否合理？
不适当的联合？ 不适当的剂量？ 不适当的服药时间？
常用降压药种类的临床选择
– 微量白蛋白尿 ACEI，ARB
– 肾功能不全 ACEI，ARB
• 临床事件
– 卒中史 – 心梗史
任意 BB，ACEI，ARB
– 心绞痛
BB，CCB
– 心衰
利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂
– 房颤
复发 ARB，ACEI 持续 BB，非二氢吡啶CCB
– ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂
奸娠，高血钾，双侧肾动 脉狭窄
ARB
糖尿病肾病，蛋白尿/ 微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭， 左心室肥厚，心房颤动预防，ACEI引起的咳嗽，代谢综合 征
奸娠，高血钾，双侧肾动 脉狭窄
噻嗪类利尿剂
心力衰竭，老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高 血压
痛风
妊娠
襻利尿剂
肾功能不全，心力衰竭
醛固酮拮抗剂 心力衰竭，心肌梗死后
难治性高血压
国家心血管病中心 阜外医院-高血压中心
目录
1.难治性高血压的定义及流行病学 2.难治性高血压的影响因素 3.难治性高血压的处理
难治性高血压的定义及流行病学
难治性高血压的定义 - 2013年中国专家共识
难治性高血压
Refractory Hypertension
难治性高血压是指 在改善生活方式基 础上，应用包括利 尿剂在内的合理搭 配足量的至少3种 降压药物治疗1月 后，仍不能将收缩 压和舒张压控制在 目标水平。