• 收入观察室的患者应书写观察病历 • 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊
断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治
病历书写要求与格式
门（急）诊初诊病历内容
• 就诊时间和科室 • 主诉 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 • 诊断 • 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 • 诊治医师右下方签名
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录内容要求
• 住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后 24小时完成
• 出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书 写格式书写病历
• 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首 程内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗 经过，出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师 签名等
并记录在留观病历上 • 观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外
治疗措施和注意事项 • 按归档病历管理并保管
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历的内容要求
• 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 • 内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月
病历书写规范
2015年L5O月G8O日
病历书写规范
病历书写基本要求 病历书写要求与格式
病历书写规范
病历书写基本要求
病历的概念解读 病历的类型与组成 病历价值及书写意义 病历书写原则及基本要求
病历书写规范
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式 住院病历书写要求与格式 入院记录书写要求与格式 再次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
病历书写基本要求
病历的类型与组成
病历的类型
• 按种类 门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院急诊）病历
1. 病历首页（手册封面） 2. 病历记录 3. 化验单（检验报告） 4. 医学影像资料等
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
病历书写基本要求
病历书写原则及基本要求
病历书写原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
• 规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写 • 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用
红色墨水标“取消”字样并签名 • 使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征，疾病名称
病历书写基本要求
病历书写基本要求
• 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，特殊记录 需记录至分钟
• 各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结 果24小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整 ，不得空项
• 特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具 备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病 无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人 或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字
• 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名 、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系
• 急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救 的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死 亡原因和死亡诊断
住院病历的格式
• 与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要
病历书写要求与格式
入院记录
入院记录书写要求
• 由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的 简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历
入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
再次入院记录
再次入院记录内容要求
门（急）诊复诊病历内容
• 与初诊病历内容基本相同
病历书写要求与格式
门（急）诊留观病历
• 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时
• 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 • 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，
1. 住院病案首页 2. 入院记录 3. 病程记录 4. 会诊记录 5. 疑难病历讨论记录 6. 术前讨论记录 7. 手术同意书 8. 麻醉相关记录 9. 手术相关记录 10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录 12.植入性医疗器械使用登记表
病历书写基本要求
病历的组成
住院病历
• 真实反映患者的病情 • 直接反映医院医疗质量、学术水平 • 为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料 • 为医院管理提供不可缺少的医疗信息 • 医疗争议时，是定义法律责任的重要依据 • 在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据
病历书写意义
• 书写完整而规范的病历 • 培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 • 提高医务人员业务水平的重要途径 • 考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一
• 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。 无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书
病历书写要求与格式
门（急）诊病历要求与格式
门（急）诊病历书写的基本原则与要求
• 首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业，工作单位 、住址、药物过敏史，认真逐项填写
可使用外文 • 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 • 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，
修改人签名 • 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务
人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名
病历书写基本要求
病历的概念解读
病历的定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和
病历和病案的区别
• 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料
• 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料
病历或病案的形式
• 文字、图表、图像或录音形式 • 医疗过程中形成的临时文件不予保存 • 病理切片、X线片等不能归入病案保存 • 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
• 患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写” 第X次“入院录，新发疾病按入院记录书写
• 必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病 情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况
• 既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注 明”参阅前病历“及前病历的住院号
再次入院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（治疗）同意书 15.病理治资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单 20.医患沟通记录 21.病危（重）通知单 22.授权委托书 23.护理记录 24.其它相关资料及随诊信件
病历书写基本要求
病历价值及书写意义
病历价值
24小时内入出院记录格式
• 见书
病历书写要求与格式
24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录内容
• 入院不足24小时死亡的患者书写~ • 内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗（
抢救）经过，死亡时间（具体到时、分），死亡原因，死 亡诊断，医师签名等
24小时内入院死亡记录格式
• 见书
经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 • 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 • 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后