第一节胸膜腔穿刺术操作规范【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。
3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。
4、胸穿抽气。
【禁忌症】1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。
3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。
【准备工作】1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。
对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。
为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。
2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。
皮试阴性者实施。
3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。
如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。
【操作方法】1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2、穿刺点选择(5分)：（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。
（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。
（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。
均在下一肋骨的上缘穿刺。
（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。
3、消毒：消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范围(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4分)：由助手持持物钳将2.5％～3％碘酒棉球、75％酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤1遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘2遍、脱碘范围一次比一次小。
消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于弯盘内由助手取走。
铺无菌洞巾，用胶布固定。
4、局部麻醉范围及方法(5分)：以5毫升注射器抽取2%利多卡因，在下一肋骨上缘于穿刺点垂直进针，先打一皮丘，做自皮肤到胸膜壁层的逐层局部麻醉，麻醉过程中边回抽边进针，回抽无血液后在注射麻药。
在估计进入胸腔前，应多注药以麻醉胸膜。
在回抽积液后，记录穿刺针深度后，拔除局麻针。
5、穿刺：穿刺针选择(3分)、穿刺针通畅(3分)、穿刺方向(5分)：夹闭穿刺针后的橡胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已经进入胸膜腔。
术者固定穿刺针，接上60毫升注射器，松开橡皮管，由助手抽吸胸腔液体，注射器抽满后，夹闭橡皮管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送化验检查。
术中观察病人反应及处理(4分)。
抽液量(4分)：诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可（50毫升），首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。
6、如需要胸腔内注药，在抽液完后，将药物用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液然后缓慢注入胸腔内。
7、抽液结束后处理(4分)：抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱咐病人静卧休息。
观察病人反应及处理(4分)，再次测血压、脉膊等，注意并发症如气胸、肺水肿等。
【注意事项】1、操作前必须征求病人及家属意见，签字同意后实施。
2、穿刺前应明确积液大体部位，并行B超定位。
穿刺时应保持与超声扫描相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。
3、避免在第9肋以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器。
4、严格无菌操作，操作中防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5、穿刺过程中叮嘱病人避免深呼吸和咳嗽，如果出现咳嗽应终止操作。
6、由肋骨上缘进针，避免损伤肋间神经和血管。
抽液中固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。
7、诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。
8、病人穿刺中有任何不适，不能坚持的，应立即停止抽液，拔除穿刺针。
9、少量胸腔积液或包裹性积液的病人，应根据实际情况，可以考虑在B超引导下穿刺。
10、积液应尽快送检，穿刺应常规送积液常规及生化，并根据实际情况送检细菌涂片、培养及瘤细胞检查等。
检查瘤细胞至少要100毫升，不能及时送检瘤细胞者，应在胸液中加入防腐剂（9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛）。
【并发症及处理】1、胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。
立即停止抽液，让患者平卧。
观察血压，脉搏变化。
必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5毫升，或静脉注射葡萄糖液。
在下次操作前，积极做病人思想工作，打消病人思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。
2、复张性肺水肿：超量抽液引起，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。
3、血胸：多由于操作时刺破肋间动静脉所致。
发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝。
如果是血液立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。
4、气胸：如果由于漏入空气所导致，病人无症状可以不必处理。
如果穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸，此时应该按照气胸处理。
5、穿刺点出血：一般为少量出血，消毒棉球按压即可止血。
6、胸壁蜂窝组织炎及脓胸：为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需要抗生素治疗，大量脓胸可以行胸腔闭式引流。
7、麻醉意外：少见，应该预先皮试，阴性才进行操作，如出现皮下注射1:1000肾上腺素0.5～1毫升，必要时3～5分钟后可以重复。
8、空气栓塞：少见多见于人工气胸治疗时，病情危重可以死亡。
【提问】：一、胸膜腔穿刺术适应症有哪些？1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。
3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。
4、胸穿抽气。
二、胸膜腔穿刺术禁忌症有哪些？1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。
3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。
三、胸膜腔穿刺术前应做哪些准备工作？1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。
对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。
为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。
2、如需要使用普鲁卡因必须先做皮试。
3、器械准备(5分),：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml及50ml注射器各1个、2％利多卡因。
如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。
四、胸膜腔穿刺术有哪些并发症及处理方法？1、胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。
立即停止抽液，让患者平卧。
观察血压，脉搏变化。
必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5毫升，或静脉注射葡萄糖液。
在下次操作前，积极做病人思想工作，打消病人思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。
2、复张性肺水肿：超量抽液引起，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。
3、血胸：多由于操作时刺破肋间动静脉所致。
发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝。
如果是血液立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。
4、气胸：如果由于漏入空气所导致，病人无症状可以不必处理。
如果穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸，此时应该按照气胸处理。
5、穿刺点出血：一般为少量出血，消毒棉球按压即可止血。
6、胸壁蜂窝组织炎及脓胸：为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需要抗生素治疗，大量脓胸可以行胸腔闭式引流。
7、麻醉意外：少见，应该预先皮试，阴性才进行操作，如出现皮下注射1：1000肾上腺素0.5~1毫升，必要时3~5分钟后可以重复。
8、空气栓塞：少见。
多发生于人工气胸治疗时，病情危重可以死亡。
第二节腹腔穿刺术操作规范腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者,为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺,抽取积液的操作过程。
【适应证】1.抽取腹腔积液进行各种实验室检验,以便寻找病因,协助临床诊断。
2.对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等压迫症状,使患者难以忍受时,可适当抽放腹水以缓解症状。
3.治疗性腹腔内注射药物,如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素,如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等,以协助治疗疾病。
4.进行诊断性穿刺，以确定有无积血、积脓。
【禁忌症】1.肝昏迷前兆患者或躁动不能合作者。
2.因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者。
3.包虫病、巨大卵巢囊肿者。
4.妊娠。
5.严重肠胀气。
6.出血时间延长或凝血机制障碍者。
7.局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。
【准备工作】1.向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。
2.查“凝血分析”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施。
3.过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。
4.器械准备：腹腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、 20ml及50ml注射器各1个、2％利多卡因、引流袋、皮尺、多头绷带。
如需腹腔内注药，准备所需药物。
5.B超检查定位。
6.复查腹部体征，测血压、脉搏、腹围。
【操作方法】1.选择穿刺部位①左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处,此处可避开腹壁动脉；②脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处,此处无重要器官且易愈合；③侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点，此处可用于诊断性穿刺；④对少量积液或包裹性积液,应在B超引导下定位穿刺。
2.体位术前需排尿，取平卧位、稍左侧卧位、半卧位、或坐在靠背椅上。