作者单位:518113㊀深圳市㊀广东省深圳市宝安区妇幼保健院产房彭小男:女,大专,主管护师
基金项目:肩难产处理新模式在预防新生儿产伤中的应用研究(201203262)
HELPERR 助产程序在肩难产分娩产妇中的应用
彭小男㊀马凤兰
摘㊀要㊀目的:探讨HELPERR 助产程序处理肩难产的疗效㊂方法:回顾性分析总结我院2010年1月~2013年10月共发生30例肩难产患者的临床资料㊂结果:确诊为肩难产后,启动HELPERR 抢救程序,经HELPER 操作后,6例成功分娩,余24例经四肢着床操作后成功娩出㊂其中18例新生儿出生后1min Apgar 评分为4~6分,9例新生儿出生后1min Apgar 评分为1分,立即行心肺复苏抢救㊂5min Apgar 评分,10分21例,9分和8分各3例㊂其中9例新生儿发生臂丛神经麻痹,未发现锁骨或肱骨骨折等并发症㊂结论:四肢着床操作法是处理肩难产的安全㊁快速而有效的操作法,值得临床推广应用㊂
关键词㊀HELPERR 助产程序;肩难产;四肢着床位㊀㊀㊀doi :10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.034
㊀㊀肩难产是一种急症性难产,通常是指胎头娩出后,因胎儿前肩嵌顿在耻骨联合的上方,常规操作助产下,胎儿无法顺利娩出㊂如处理不当,围生儿死亡率高,常导致新生儿发生各种并发症,后果严重,给患儿的家属带来极大的痛苦[1]㊂HELP-
ERR 助产程序是美国妇产科医师学会推荐的处理肩难产的操作方法,步骤包括寻求帮助(Help),判断是否会阴侧切(E-valuate),屈曲大腿(Legs),耻骨上加压(Pressure),阴道内操作(Enter),牵出后臂(Remove),转为四肢着床位(Roll),也称为 四肢着床 操作法[2,3]㊂我院对2010年1月~2013年10月收治的肩难产产妇30例采取HELPERR 助产程序,取得了较好的效果㊂现报道如下㊂
1㊀资料与方法
1.1㊀临床资料㊀2010年1月~2013年10月,我院阴道分娩发生肩难产共30例,年龄20~38岁㊂孕周39~42周㊂经产妇6例,初产妇24例㊂孕次1~3次㊂身高155~171cm,腹围96~100cm,宫高36~40cm,骨盆内外测量均正常㊂胎儿彩超提示双顶径ɤ9.6cm㊂无其他系统合并症,既往无肩难产病史㊂
1.2㊀方法㊀生产过程中当胎头娩出后,胎儿下颏部被紧紧挤向产妇会阴,见不到胎儿颈部,并出现胎头龟缩现象,按常规助产方法牵拉,胎儿不能顺利娩出,此时可怀疑有肩难产的可能,可立即行阴道检查,排除脐带绕颈或脐带过短的情况,当查清胎儿处于前肩嵌顿在耻骨上时,即可判断为肩难产,应立即组织医护人员做好抢救新生儿的各项准备工作㊂在助产过程中一旦发生肩难产,避免惊慌,详细阴道检查,明确诊断,给予孕妇充分吸氧,迅速清理胎儿口腔及鼻腔黏液,使其呼吸道通畅,并立即按照HELPERR 抢救程序进行助产[3,4],步骤如下:
1.2.1㊀寻求帮助(H)㊀明确肩难产诊断后,立即启动院内急救系统,呼叫协助,人员组成为产科医师㊁助产士㊁新生儿科医师㊁麻醉科医师以及必要的护理人员㊂
1.2.2㊀评估是否会阴侧切(E)㊀作会阴侧切术有助于增加进一步操作所必要的空间,从而减少软产道裂伤,因此出现肩难产情况后,应立即行会阴侧切术或延长已有的会阴切口㊂本组肩难产的30例产妇中,27例行侧切术,另3例为经产妇产道松弛,无需侧切㊂
1.2.3㊀屈曲大腿(L)㊀协助产妇将其大腿尽量向腹部贴紧,屈曲髋部,从而拉直腰椎及骶椎突起,增宽骨盆前后径,扩大骨盆入口平面㊂
1.2.4㊀耻骨上加压(P)㊀在耻骨联合上胎儿前肩的上方直接加压将其推人耻骨联合下,或者从侧方(胎背位)施压,使胎肩内收,减少双肩径,使嵌顿的前肩松动利于胎肩娩出㊂1.2.5㊀阴道内操作(E)㊀即旋肩法,接生者手从会阴后方进入到胎儿前肩后部,向胎儿肩胛骨施力,使其肩膀内收并旋转至斜径上,或者接生者从会阴前方进入到胎儿后肩前部,两手协同旋转前肩及后肩,使后肩转成前肩㊂从耻骨联合下松解嵌顿的前肩后,胎儿即可娩出㊂注意勿旋转胎颈及胎头,以免损伤臂丛神经㊂
1.2.6㊀牵出后臂(R)㊀接产者手顺着胎儿后肩往下达胸部,确定后臂及手肘,用手按压肘前窝,使手肘屈曲,然后握住胎手,沿胸的方向将后臂和手牵出阴道而娩出后肩,接着再旋转胎儿至骨盆斜径或旋转180ʎ,将前肩带至耻骨联合以下的位置㊂
1.2.7㊀转为四肢着床位(R)㊀经上述操作后,分娩仍然困难时,可采取翻转产妇,让产妇处于 四肢着床 位,这样有助于增加骨盆前后径,更利于胎儿复位和外旋转,再次行阴道内操作,从而解除胎肩的嵌顿,利于娩出后肩㊂
肩难产分娩后,产妇往往消耗了大量的体力,身体较为虚弱,应加强护理,注意仔细检查软产道有无损伤,预防发生产
后出血和会阴伤口感染㊂重点做好会阴部的护理,用0.5%的碘伏擦洗会阴,每日2次,保持会阴部清洁,尤其是是会阴严重撕裂者及可能发生伤口感染者㊂发现会阴水肿或伤口感染,可采用微波治疗[5]㊂
胎儿娩出后,应及时对新生儿进行查体,及早发现新生儿是否有骨折㊁臂丛神经损伤等并发症,尤其前3d淋浴时重点观察新生儿上肢活动情况,在护理过程中,可轻拉上肢观察新生儿有无哭闹,上肢张力如何,上肢活动是否自如,呼吸是否规律㊁平稳㊂还要了解喂养情况等,从而判断新生儿有无损伤㊂如发现异常及时报告医师及时治疗[6]㊂
2㊀结㊀果
30例患者确诊为肩难产后,启动HELPERR抢救程序,经HELPER操作后,6例成功分娩,余24例经四肢着床位后成功娩出㊂分娩出新生儿均为单胎,24例新生儿体重4500~ 4700g,3例4270g,3例3990g㊂其中3例新生儿出生后1min Apgar评分为10分;18例新生儿出生后1min Apgar评分为4~6分,诊断为新生儿轻度窒息;9例新生儿出生后1min Apgar评分为1分,诊断为新生儿重度窒息,立即行心肺复苏抢救,经吸痰㊁面罩吸氧㊁胸外心脏按压后,新生儿恢复自主呼吸,面色红润,肌张力恢复㊂5min Apgar评分,10分24例,9分和8分各3例㊂其中9例新生儿发生臂丛神经麻痹,未发现锁骨或肱骨骨折等并发症㊂
3㊀讨㊀论
肩难产的危险因素诸多,包括巨大儿㊁糖尿病㊁阴道助产㊁产程异常㊁多产㊁肥胖㊁前次肩难产史等[7]㊂本组30例肩难产中,有27例新生儿体重超过4000g,可见巨大胎儿是肩难产的首位危险因素㊂有报道显示[8],当新生儿体重低于4000g 时,肩难产发生率为1%,超过4000g时,发生率为3%~ 13%,当新生儿体重超过4500g时,肩难产发生率可高达35%㊂因此,应重视孕期的营养指导,适当运动,合理膳食,避免营养过剩,及早发现并治疗孕妇代谢异常,预防胎儿巨大;产前应通过多种辅助手段准确评估胎儿体重,提前评估是否会发生肩难产;分娩时严密监测产程的变化,要对胎儿大小㊁先露高低㊁骨盆大小㊁出口径线等进行综合评估㊂巨大儿阴道试产时,如出现胎头下降延缓,产程延长,警惕肩难产的发生,可适当放松剖宫产指征,避免困难产钳和肩难产发生,减少新生儿的损伤㊂
肩难产发生突然,情况紧急,若处理不当,会发生新生儿窒息㊁骨折㊁臂丛神经损伤,甚至新生儿死亡等严重并发症㊂助产者应避免惊慌,禁示用力牵拉胎颈,以避免造成肩径与骨盆径线不适,加重肩难产㊂也不能行宫底加压,因其可加重嵌顿,更不利于娩出㊂缩短胎肩娩出的时间,是新生儿能否存活的关键㊂当发生肩难产后,应立即采用HELPERR抢救程序,该操作法安全,快捷有效,指导产妇由原有的体位转为四肢着床位,有助于增加骨盆前后径,更利于胎儿复位和外旋转,这时术者借助重力轻轻向下牵拉胎头,先娩出胎儿后肩,进而松解嵌顿的胎肩㊂本组30例肩难产中,采用HELPERR抢救程序,经H-E-L-P-E-R操作后,6例成功分娩,余24例经四肢着床位操作后成功娩出㊂虽有9例新生儿重度窒息,但抢救后恢复正常,且无其他严重并发症,未发生新生儿死亡㊂肩难产是产科的一种急重症,正确处理肩难产,提高助产技术水平对提高新生儿存活率及存活质量尤其重要㊂分娩过程中,应严密观察产程变化,时刻提高警惕,出现肩难产预警时,应适当放宽剖宫产手术指征㊂发生肩难产时,应避免惊慌中过度牵拉胎头,可立即采用HELPERR抢救程序,该操作法安全,快捷有效㊂同时要做好与产妇及家属的沟通,取得配合与理解㊂
参考文献
[1]㊀Inglis SR,Feier N,Chetiyaar JB,et al.Effects of shoulder dystocia
training on the incidence of brachial plexus injury[J].Am J Gyne-col,2011,204(4):322.
[2]㊀Ouzounian JG,Korst LM,Miller DA,et al.Brachial plexus palsy and
shoulder dystocia:obstetric risk factors remain elusive[J].Am J Perinatol,2013,30(4):303-307.
[3]㊀梁翠华,欧韶英.Helperr法在肩难产中的应用及助产分析[J].
中国煤炭工业医学杂志,2011,14(9):1302-1303. [4]㊀黄慧敏. 四肢着床 (趴位)操作法处理肩难产的临床应用观
察[J].中外妇儿健康,2011,19(5):44.
[5]㊀郭肖兰,张宏玉.俯卧位与平卧位分娩对母儿结局的影响[J].
海南医学院学报,2011,17(6):811-814.
[6]㊀李㊀慧,白玉莲,张㊀红.HELPERR在临床处理肩难产中的
应用分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(12): 1781-1782.
[7]㊀马凤兰,彭小男,郭肖兰,等.肩难产处理新模式在预防新生儿
产伤中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(9):33-34. [8]㊀陈发茹,黄丽华,郭肖兰,等.4所二级甲等医院产科医护人员肩
难产知识培训现状及对策[J].护理学报,2010,17(10A): 19-21.
(收稿日期:2013-11-22)
(本文编辑㊀冯晓倩)。