• 知识缺乏 缺乏肝硬化的相关知识
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护理目标
• 能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。 • 腹水和水肿减轻。 • 能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能
力增强。 • 无皮肤破损或感染。
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护理措施
一般护理
病情观察
对症护理
用药护理 腹腔穿刺 术的护理
一般护理
1．休息与活动
（1）休息与活动 ： 代偿期病人宜适当减少活 动量，可参加轻体力工作。 失代偿期病人应以卧床休息为主， 可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重 症状为度。
• 2）肝性脑病：目前尚无特殊疗法，治疗宜采取综合措施。
•
①一般治疗：去除诱因，预防和治疗感染或上消化道出血，
避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，及时纠正水，电解质紊乱
及酸碱平衡失调；②减少肠内毒物的生成和吸收，减少氨的来源：
a.暂时禁食蛋白质：每天共给热量1200kCal和足量维生素，食物
成分以碳水化合物为主。病情改善即可给少量豆浆、牛奶、逐步
第四章 消化系统疾病病人的护理 第四节 肝硬化病人的护理
学习重点与难点
1、掌握
– 肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发 症；护理措施；健康教育
2、理解 护理问题 3、熟悉 概述、病因和发病机制
概念
肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝 脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶， 使肝内血液循环紊乱，加重肝脏营养障碍。病变逐渐 进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发 症，死亡率高。
门 静 脉 回 流 受 阻 时 ， 侧 支 循 环 血 流 方 向 示 意 图
身体状况
（2）门静脉高压的临床表现 3）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，
失代偿期病人75%以上有腹水。腹水时病人 常有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部 膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸 困难和脐疝。
身体状况
（5）肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少
尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠， 但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。
主要因为肾血管收缩，血液重新分布，导致肾 皮质血流量减少和肾小球率过滤下降等因素引起。
（6）电解质和酸碱平衡紊乱
常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大 量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入 不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。
• 4、并发症的治疗
• 1）上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血最为凶猛， 严重威胁患者生命，现详述其治疗方法：①降低门静脉高 压的药物治疗：a.血管收缩药物，垂体后叶素；b.生长抑 素-奥曲肽（善得定）。②双囊三腔管压迫止血；③食管 胃静脉曲张硬化剂治疗；④经内镜曲张静脉结扎治疗 （EVL）；⑤组织结合剂注射：氰酸盐胶治疗食管静脉曲 张破裂出血；⑥经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSS）； ⑦手术治疗可分为两类，一类是通过各种不同的分流手术 减低门静脉压力，另一类是阻断门奇静脉间的反常血流， 从而达到止血目的。
增加蛋白质至每天30～40g；b.清除肠道内蛋白质和积血；c.减
少肠内氨的生成：口服新霉素、甲硝唑（灭滴灵）对肝性脑病的
短期治疗有效，但因为它由肝代谢，故用量应减少。庆大霉素、
卡那霉素及氨苄西林（氨苄青霉素）也有抑制肠道细菌生长的作
用；d.减少氨的吸收；口服乳果糖被认为是慢性肝性脑病的首选
治疗方法；
• 有无输血史。 • 是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用
对肝脏有损害的药物。 • 有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾
病。 • 有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、
免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。
身体状况
肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3～5年甚至 10年以上。 1．代偿期
❖ 有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术 是治疗晚期肝硬化的新方法。
• 3、腹水治疗 • （1）限制水钠的摄入：限制食盐在1.5--2g/d,进水量控制
在1000ml/d以内。 • （2）利尿剂：常用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂不宜过
快，理想利尿效果是每天体重每天减轻0.3--0.5kg(无水肿 者)或0.8--1kg(下肢水肿者)，避免诱发肝性脑病和肝肾综 合征。注意检测体重及血电解质变化。 • （3）提高血浆胶体渗透压：每周定时输白蛋白、血浆、 新鲜血。 • （4）难治腹水的治疗：大量放腹水加输白蛋白，但不宜 用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的 病人。还可选择自身腹水浓缩回输（有发热、感染、DIC 等不良反应）、经颈静脉肝内门体术（TIPS）、肝移植。
胞癌
6、影像学检查：X线钡餐显示有虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损， 胃底静脉曲张曲张可见菊花瓣样充盈缺损。B超、CT、 MRI检查可显示肝、脾的形态、门静脉和脾静脉内径增宽 及腹水。
7、内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张。
心理-社会状况
肝硬化病人常因疾病带来生 活上的限制，影响工作或学习， 易产生角色适应不良；失代偿 期易产生焦虑、紧张、抑郁及 恐惧等心理；因病程漫长，疗 效不佳，预后不良，且长期治 疗，家庭经济负担逐渐加重， 常使病人及家属出现悲观失望 等不良情绪；家属对病人的关 心和支持不足及医疗费用保障 不足，会使病人产生抑郁、绝 望等心理；如果对病人实施过 度的保护，又可使病人产生依 赖心理。
– 症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、 恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。
– 症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。
身体状况
2．失代偿期主要表现 （1）肝功能减退的表现 （2）门静脉高压的临床表现
身体状况
（1）肝功能减退的表现 1）全身表现 一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，头发干 枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，夜盲 及水肿等。 2）消化道症状 食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶 心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起 腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提 示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。
3）自发性腹膜炎：并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速 加重肝的损害，应积极加强支持治疗和抗菌药物治疗的应 用，强调早期，联合应用抗生素
4）肝肾综合征治疗：积极防治诱发因素如感染、上消道出 血等。控制输液量，纠正水电解质平衡，补充白蛋白或腹 水回输；在扩容的基础上应用利尿剂，并酌情应用血管活 性药如多巴胺等。
• ③血氨治疗：对慢性肝性脑病而无明显昏迷者可应用谷氨酸 片或r-氨酸片；昏迷患者可用谷氨酸钾，或谷氨酸钠及精氨酸治 疗；纠正氨基酸代谢紊乱，可应用肝用氨基酸输液（支链氨基 酸）；④口服足够的锌可改善肝性脑病；⑤多脏器损害的治疗纠 正水、电解质和酸碱平衡失调，保持呼吸道通畅，防治脑水肿， 防止出血及休克；⑥人工肝：人工肝（artificial liver）辅助系统
5）门脉高压症手术治疗：目的是切断或减少曲张静脉的血 流来源，降低门脉压力和消除脾功能亢进。手术方法包括 分流术、断流术、脾切除术。凡无黄疸或腹水、肝功能损 害较轻时，手术预后好。
6）肝移植：对晚期肝硬化治疗的最佳选择。
护理诊断及合作性问题
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营养失调：低于机体需要量
与肝功能减退、门静脉高压引起 食欲减退、消化和吸收障碍有关。
腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要 Hale Waihona Puke 门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。
腹 水 病 人
身体状况
（3）肝脏体征：
早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。 晚期缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无 压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎 时可有压痛与叩击痛。
身体状况
3．并发症 （1）上消化道出血
蜘蛛痣
肝掌
身体状况
（2）门静脉高压的临床表现 ：脾大、侧支循环的建立和开放、 腹水三大临床表现
1）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出 现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数 减少。
身体状况
（2）门静脉高压的临床表现
2）侧支循环的建立和开放 ①食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增 高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等 使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。 ②腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。 ③痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起便 血。
病因
引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环 障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、 免疫紊乱和血吸虫病等。
我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中 毒居多。本病以青壮年男性多见，男女比例约 为3.6～8 : 1。
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护理评估
健康史 身体状况
辅助检查 治疗要点
健康史
• 询问询问病人有无病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和 丁型肝炎病毒重叠感染。
血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢 进时白细胞和血小板计数减少。
2、尿常规：一般正常，有黄疸时可以出现胆红素尿，并有 尿胆原增加。
3、粪常规：消化道出血时，肉眼可见黑便和潜血试验阳性。
4、．肝功能检查
代偿期正常或轻度异常，失代偿期转氨酶常有轻、 中度增高。清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球 蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。5、免 疫学检查： 甲胎蛋白（AFP）明显升高提示原发性肝细
（7）肝肺综合征（HPS）：定义为严重肝病伴肺血管扩张 和低氧血症，晚期肝病病人中发生率为13%--47%。肝硬 化时内源性扩血管物质如一氧化氮、胰高血糖素增加，使 肺内毛细血管扩张，肺间质水肿，肺动静脉分流以及胸腹 水压迫引起通气障碍，造成通气/血流比例失调，临床表 现为低氧血症和呼吸困难。吸氧只能暂时缓解症状，不能 逆转病程。
体液过多