病因病机学说史上最牛内经课（四）：病因病机学说作者：熊继柏熊继柏，湖南中医药大学教授，主讲《内经》课，并主讲过《难经》、《金匮要略》、《温病条辨》和《中医内科学》。
先后8次被湖南中医药大学评为优秀教师、教学效果好的老师和学生最喜爱的老师，近几年来更是赴北京、上海、广州、深圳、香港等全国20多所中医药院校、医院讲学、会诊，听众逾万人，是一位真正的名师。
四、病因病机学说《素问·至真要大论》中讲：“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”。
张景岳有一个注解：“机者，要也，变也，病变所由出也。
”这是对病机这个词的含义最准确的解释。
要，就是关键；变也，疾病的变化；由，就是疾病的原由，疾病的来由，也就是我们今天讲的疾病的原因。
出，疾病的去向，它的变化、发展、走向。
这里讲了四个内容，疾病的关键，疾病的变化，疾病的原由，疾病的去向。
这四个内容，在《内经》里面概括为病机。
我们后世，把病因作为一大项进行了发挥，和病机学说一起就发展为病因病机学说。
病因从什么时候开始明确发展呢？从张仲景就开始了。
《金匮要略》一开头就讲：“千般疢难，不越三条。
一者经络受邪入脏腑，二者四肢九窍血脉相传壅塞不通，三者房室金刃虫兽所伤”。
这不就讲了三条吗？陈无择把这三条归结为三因：内因、外因、不内外因，其实他只是个总结而已。
张仲景的讲法又是从哪里来的？是从《内经》来的。
《内经》既讲了病因，又讲了病机，讲了发病观，还讲了病变传变，讲了很多内容，我们现在来地看看。
（一）病因《素问·调经论》讲：“夫邪之所生也，或生于阴，或生于阳。
其生于阳者，得之风雨寒暑。
其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。
”我们前面不是讲了阴阳学说吗？《内经》不论讲什么，都是以阴阳为纲，所以病邪也是阴阳两纲。
属于阳邪的是什么呢？是风、雨、寒、暑，其实就是六淫。
很多地方都讲了，只是说法不一样。
《素问·至真要大论》讲：“百病之所生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。
”风寒暑湿燥火的特异变化，就是虚邪贼风，也就是高士宗曾经注解的“四时不正之气”。
我们现在称之为六淫，就是外邪。
“生于阴者”，阴邪，阴邪就是内邪，内邪是什么呢？“饮食居处，阴阳喜怒”。
饮食，生活起居，男女之间的，情志方面的，这都是属于内因，称为阴邪。
《素问·调经论》就把病因分为两种，一种是外邪，一种是内邪；一种是阳邪，一种是阴邪。
《素问·阴阳应象大论》进一步论证了这个问题：“喜怒伤气，寒暑伤形”。
寒暑就是指六淫，六淫伤的是什么呢？伤的是形体。
喜怒指的是情志，情志伤的是什么呢？伤脏气。
《灵枢·百病始生》也讲：“喜怒不节则伤脏”。
这就符合了《调经论》的讲法，阴邪是内邪，阳邪是外邪。
湿和风，在《灵枢·百病始生》中又分阴阳，各自所伤部位不同，风雨伤上部，冷湿之邪伤下部，这是《内经》一贯的说法，风邪伤上，湿邪伤下。
《内经》还有一个理论，不论什么事，只要是过度，都可以得病，比如劳逸过度，房事过度。
《素问·经脉别论》里面讲：“生病起于过用”，过用就是过度的耗用。
什么事情都不能过度，都要适可而止，都要适度。
我讲个事给大家听。
新化县有一个副县长，亚急性的肝坏死，在湘雅医院附二医院住院，已经没救了。
那里的教授要他来找我看看。
六个人在湘雅二医院用一个担架把他抬到我的门诊上，我一看那人已经奄奄一息。
我说：“给你开点药吃试试看啊，我也没把握。
”就开了药让他回去服。
第二次来我的门诊，他是扶着他老婆走来的，第三次来，他是自己大摇大摆走进来的。
第四次，他来了，我说“你还喝酒不？”“现在喝不了很多了。
”我说：“还喝好多啊？”“喝斤把”。
现在他还喝斤把，原来他喝好多你想想看。
我说：“我告诉你啊，你如果要命，你就不要喝酒，你如果硬是不要命，你就喝酒。
”我话说得很直了。
他回去了，后来还到我这来过两次，一直情况很好。
每次我都问他“喝酒没？”“没有！”第二年，新化县的卫生局长到我这来看病，我说“你那个县长呢？”“县长死了。
”“什么时候死的？”“上个月死的。
”“不是好了吗？怎么死了呢？”“喝酒啊！”我说“不是不喝酒了吗？”“照样喝！谁都管不住，他偷偷摸摸喝，一餐喝一斤”。
你说这不是不要命吗？这不就是“生病起于过用”吗？由此及彼。
饮食、劳动、男女之间的房事、情志过度，无论哪一项，只要是过度，都会生病啊。
这句话是非常经典的，这真的是《内经》经典的文章啊。
“生病起于过用”，这句话一点不假。
另外还有一个五劳所伤。
《素问·宣明五气篇》讲：“久思伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。
”伤的是哪？伤的是五脏。
为什么伤的是五脏呢？你仔细琢磨一下，血肉筋骨气伤久以后就会进一步伤脏的。
现在的人打麻将，坐在那里日以继夜，伤不伤人？伤人的。
现在的富贵病特别多，过去没有的好多病，现在也出现了。
大家恐怕比我更清楚。
这是第一点，讲的病因。
（二）发病《内经》认为，人体发病与否，取决于两个方面的作用，一个方面是邪气，二个方面是正气。
两者之间，起主导作用的是正气。
不论有什么邪气侵袭，只要“正气存内，邪不可干”，包括疫病。
这个话出自《素问·刺法论》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。
”瘟疫来了，只要“正气存内”，就“邪不可干”。
这就告诉我们啊，人体的发病与否，固然是两个方面的作用，但是决定因素是正气。
这一点，正是我们中医的独到的认识。
所以中医特别注重顾护正气啊。
《内经》还说：“邪之所凑，其气必虚”。
邪气之所以侵犯人体，人体的正气一定虚。
所以虚人就容易受病啊。
“气之强盛者”——正气很盛的人，往往不受病。
《灵枢·百病始生篇》讲了一个“两虚相得，乃客其形”。
这是关于发病。
（三）伏邪伏邪，又称为伏气。
这个伏气，见于温病，其实理论呢，是源自《内经》。
我们《温病学》里面，有风温、有春温、有暑温、有湿温、有伏暑、有秋燥、有冬温。
这些是根据不同的季节命名的。
其中，春温和伏暑就称为伏气温病。
什么叫伏气温病呢？冬天感受的寒邪，当时没有发病，这种邪气已经进入体内，到了春天，借那个春生之气，伺机而发。
发病的特点跟风温不一样，开始有一点点外感的症状，紧接着就是内热亢盛，这就是春温。
属于什么病呢？伏气温病。
伏暑，夏天感受的暑湿，当时没有发病，入秋借秋凉之气引动而发，开始有点秋燥症状，紧接着就是暑湿昌厥。
这种发病情况，温病学家称为伏邪发病。
这个理论从哪儿来的呢？从《内经》来。
《素问·生气通天论》中讲：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。
”邪气留连，就是停留不去，变化了，不是风病了，是洞泄、泻痢；夏伤于暑，到秋天，就可以发痎疟，邪气流连四个字简略了；秋伤于湿，可以发为痿厥；冬伤于寒，到了春天发温病。
这就是《内经》最早的伏气学理论。
这个理论啊，属于我们病因病机学里面的一大特点。
（四）辨证我们中医的辨证法则很多，有八纲辨证、脏腑辨证、经脉辨证，《伤寒论》有六经辨证，《金匮要略》有脏腑经络先后辨证，温病学里面还有卫气营血和三焦辨证。
这些辨证法则的起源是哪儿呢？也是《内经》。
《内经》最早的辨证是三个，第一个是八纲，第二个是脏腑，第三个是经脉。
张仲景的六经辨证哪儿来的呢？《内经》。
《素问·热论》不是提出来六经吗？张仲景的脏腑辨证哪儿来的呢？《内经》。
《内经》里面首先就提出来了脏腑辨证，什么病都要以五脏来划分。
八纲辨证，后世提出来的，怎么也是来源于《内经》呢？我们看看《内经》的原文就清楚这一点了。
《素问·调经论》：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。
大家把这四句话叠起来写，“阳虚则外寒”写第一行，“阴虚则内热”写第二行，“阳盛则外热”写第三行，“阴盛则内寒”写第四行。
我们读一读，四句话的开头第一个字：阳、阴，第二个字，虚、盛，就是虚、实。
接着后面的第三个字是内、外，第四个字：寒、热。
看到没有？阴阳、虚实、内外、寒热。
内外是什么？表里啊。
八纲不就出来了吗？所以八纲辨证的起源是《黄帝内经》。
（五）病机《素问·举痛论》讲：“百病生于气也”。
气，就是气机紊乱，这就涉及到病机了。
后面都是讲的气，比如“怒则气上”等等。
哪一个的气啊？五脏之气。
当然这不是泛指五脏，是有所指的，比如怒伤肝，肝气上逆，所以“怒则气上”。
我们有句俗话叫怒发冲冠，你把那个“冠”字改一下，改成“鞋”字看行不行。
你说我发怒发得脚上发烧，鞋子都要甩掉啊。
不是这样的，他绝对是揭帽子，不是脱鞋子。
怒气是向上冲的，不是向下冲的。
只有恐就是向下，恐惧的人就尿到裤裆里了。
“喜则气缓”，你大笑不止，笑得弯腰曲背，停了以后就会感觉拉不上来气，这不是喜则气缓吗？那些有心脏病的人，突然暴喜，就很容易发病。
《素问·至真要大论》当中讲病机十九条，我随便举几条。
“诸风掉眩，皆属于肝”。
诸，许多，多种，绝不要解释成为所有。
风，风邪。
掉，摇摆。
眩，旋转。
许多因为风邪导致的震颤、摇摆、头晕、目眩，大多都与肝相关。
每一条都要按这个模式解释。
十九条里面有几条是有争议的，比如“诸痉项强，皆属于湿”。
痉，痉病。
什么叫痉病啊？吴鞠通讲：“痉者，强直之谓”。
痉就是强直的病症，后人所谓角弓反张。
换句话讲就是拘挛，强直，角弓反张，就是痉病。
张仲景在《金匮要略》给痉病下了一个定义：“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也”。
《金匮要略》里面有一个《痉病篇》，专门讲痉病的证治，讲得比较具体。
《伤寒论》里面也有痉病，有刚痉，有柔痉，有发汗太过成为痉病，有阳明腑热成为痉病，有新产的妇人失血伤津的痉病，唯独没有讲属于湿的。
所以吴鞠通就对这个湿字提出异议，说：“似湿之一字不能包括诸痉，惟风可以概括……似风之一字，可以包得诸痉。
”他意思就是这个湿字要改一下，改成一个风字。
吴鞠通的说法对不对呢？“诸痉项强，皆属于湿”，许多的痉病，包括颈项强直等等，都与湿相关，这是原文的本意。
原文并没有讲所有的痉病都属于湿。
你如果那样理解就错误了。
有许多痉病是属于湿的，也有许多痉病不是属于湿的。
属于风的，属于热的，都有啊。
我们要明确这条原文的意思，就得搞清楚，湿能不能导致痉病。
我们首先看《内经》的原文，《素问·生气通天论》讲了一句话：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。
”拘，收缩，痉挛。
湿邪不除，形成湿热，湿热可以引起筋脉的痉挛。
这就告诉我们湿热可以导致痉挛。
另外有一个温病学家叫薛生白，他的著作叫《湿热病篇》。
《湿热病篇》第四条：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中”，这不就是讲的痉病吗？这个痉病就是由于“湿热侵入经络脉隧中”所导致的。
薛生白是一个临床家，特别会治湿热病。
他就碰到过湿热病发痉，在他的著作中记录下来了。