XXXX公司

定点医院医疗服务协议书

（范文）

一、甲方权利和义务

1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙

方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”

抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。

2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。

（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。

3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。

4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予

以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。

5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价

格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。

6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时

提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。

7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，

乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。

二、乙方的权利和义务

1.甲方应向乙方预交押金贰万元整，用于紧急医药费用储备。

2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于

医疗服务及费用的相关查询和确认监督。

3.在出现重大工伤事故时，乙方有义务为甲方提供必要的医疗建议

或适当的采取必要的防治措施，以维护甲方的利益。

4.乙方负责为工伤职工救治建立门诊、住院病历、诊断证明等一切

就诊治疗记录，此记录应清晰、准确、完整。妥善保存备查。5.乙方因限于技术或设备条件下不能诊治的工伤职工，应及时通知

甲方代理人。并为该工伤职工及时、快速的办理转诊、转院或外请专家等手续，并全力配合甲方办理转诊转院手续。

本协议自签字之日起生效，同具有法律效力。有效期一年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议内容如有变更时，由甲、乙双方共同协商处理。任何一方擅自改变协议内容，都将视为无效，任何一方违背以上约定，双方应本着友好协商的态度协商解决，如协商不成，双方同意由滦县仲裁委员会仲裁。

甲方：乙方：

代表：代表：

电话：电话：

指定联系人：指定联系人：

手机：手机：