糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖↑ 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成↑
SU的发病机制
胃粘膜保护功能削弱
胃粘膜微循环障碍
胃粘膜微循环障碍被认为是SU发生的最基 本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛 细血管密度降低，直径缩小、微血管收缩、 胃粘膜血流量降低。
胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受损
应激状态下胃粘液-HCO3-屏障障碍表现 为粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所损表现为 粘膜电位差下降、胃腔内H+反流增加，粘膜 内微环境改变，促进了粘膜上皮的坏死。
ICU病房消化道出血的诊断和治 疗
上消化道出血病因
常见 少见
消化性溃疡
47%
食管胃底静脉曲张
10%
急性胃粘膜损害
23%
Mallory-weiss综合征
（食管贲门粘膜撕裂综合征）
7%
胃粘膜下恒经动脉破裂
（Dieulatoy病等）
1%Βιβλιοθήκη 肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、
息 肉、淋巴瘤等）
胆道出血
胰腺病变
全身表现：血管性疾病、血液病、
尿毒症、急性感染， 应激性溃疡
下消化道出血的病因
▪痔疮、肿瘤、息肉、憩室、血管畸 形
176例ICU内上消化道出血患者的病因和病死率
病种
消化性溃疡 多发伤
重症胰腺炎 感染休克 食管胃底静脉曲张 MODS/MOF 重症胆管炎 酒精中毒 药物中毒 消化道肿瘤 流行性出血热
10天为高峰
脑手术患者围手术期胃酸的动态变化 (n=10,x±s)
平均pH
术前
2.1±0.7**
术中
3.3±0.4**
术后
0.8±0.2
*P＜0.05，**P＜0.01，和术后pH比较
李兆申等，解放军医学，1999
pH值
颅脑手术前后胃内pH的变化
8 **
7
6
5
4
3 2
*
* ** * ***
*
**
尿毒症 血管畸形
例 数（%）
34 （19.3） 29（16.5） 23（13.1） 18（10.2） 18（10.2） 11（6.3） 9（5.1） 8（4.5） 7（4.0） 7（4.0） 5（2.8） 5（2.8） 2（1.1）
死 亡 数（%）
3（1.7） 3（1.7） 2（1.1） 2（1.1） 4(2.3) 7（4.0） 5（2.8） 0（0.0） 0（0.0） 4（2.3）
胃粘液 – 粘膜屏障
H+
胃液
中和
pH1 or 2
胃粘液层
pH7.4
HCO3
粘液颗粒 被覆上皮细胞
食管下段括约肌功能障碍 胃粘膜上皮更新异常等
胃粘膜损伤因素，作用相对增加
胃酸 不同应激状态下胃酸分泌可增强或减弱， 颅脑病变时增加。
胃十二指肠动力障碍及胆汁反流。 炎性介质产生增加。
应激性溃疡发病情况
肾 脏 系 统：急慢性肾功能衰竭 血 液 系 统：各种原因所致的贫血 内分泌系 统：糖尿病 消 化 系 统：肝硬化失代偿期
重症胰腺炎
易发生SU的高危人群
▪ 高龄（≥65岁） ▪ 严重创伤 ▪ 休克 ▪ 脓毒血症 ▪ 严重黄疸 ▪ 多脏器功能衰竭
▪ 合并凝血机制障碍 ▪ 脏器移植术后 ▪ 长期使用免疫抑制剂 ▪ 长期胃肠道外营养 ▪ 原有溃疡病史 ▪ 长时间机械通气
SU临床特点
▪ 病情愈重，发病率越高 ▪ 一旦发病，死亡率高 ▪ 发病时间集中 ▪ 无明显前驱症状 ▪ 主要临床表现：出血、休克
应激性溃疡诊断与防治
应激性溃疡的诊断
▪ 有应激史 ▪ 原发病后2周内发生上消化道出血 ▪ 内镜检查有糜烂、溃疡等病变
SU诊断成立
SU的预防措施
▪ 处理原发疾病 ▪ 胃肠道的监护 ▪ 询问溃疡病史 ▪ 重点高危人群
2（1.1） 2（1.1） 0（0.0）
ICU： ▪ 应激性溃疡 59. 6 % ▪ 消化性溃疡 47% ICU只占19. 3 %
▪ 食道胃底静脉曲张破裂、动脉血管畸形破 裂、胃粘膜下恒经动脉破裂
应激性溃疡(SU) 定义
应激性溃疡(SU)的定义
▪ 严重应激因素引起的 ▪ 消化道粘膜病变 ▪ 包括糜烂、溃疡、出血等
1
0
↑ 术后
12
24
36
48
60
（↑为手术中，与术前比 P<0.05， P<0.01，n=10）
时间(h)
长海医院，李兆申等，1999
普通外科疾病与应激性溃疡
常见原因
大手术创伤：肿瘤手术、门静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 ChildB级以上 6.94% 严重的梗阻性黄疸 7.44% 腹水、电解质紊乱 胰脾手术 重症胰腺炎
SU的同义词
▪ 急性胃粘膜病变 ▪ 急性糜烂性胃炎 ▪ 急性出血性胃炎 ▪ 急性胃十二指肠溃疡
各部位的SU
应激性溃疡机制
SU的发病机制
▪ 胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子
▪ 胃粘膜损伤因素作用增强
幽门螺杆菌
胃酸 胃蛋白酶 胆汁……
应激反应
应激源
（生物、理化、心理、社会性刺激）
大脑
肾上腺髓质
下丘脑
垂体
前叶
后叶
肾上腺素↑
去甲肾上腺素↑
ACTH
抗利尿激素↑
支气管扩张 心肌收缩 心率↑血压↑ 扩瞳、出汗 代谢耗氧↑ 糖原分解
皮肤 苍白 发冷
肾上腺皮质
水潴留
肾脏
周围血管
肾素分泌↑ 血管收缩
血管紧张素 血压↑
盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收
应激性溃疡的发病情况
ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75~100% - 有临床意义的出血: 1.5 ~ 15%
死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血)
应激性溃疡的病灶有4大特点：
①是急性病变；
②病变形态多样：缺血、充血水肿、糜烂、 溃疡、 出血、穿孔
③病变胃体最多，十二指肠、食管、空肠
④并不伴高胃酸分泌
神经外科疾病与应激性溃疡(SU)
与应激性溃疡相关的神经外科疾病
严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病
颅脑损伤与SU
• SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关
• GCS<9分的患者SUB发生率超过17％ • 严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率
可高达50％
脊髓损伤与SU
脊髓损伤的SU发生率2~20％不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前 4周，4~
总发病率：5.56%
普外科SU发生的特点
• 发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发
症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密 切相关
• 诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与
SU的表现相似
• 后果严重 止血困难且难以借助外科手术处
理
内科系统疾病
心血管系统： 急性心肌梗塞 心功能衰竭 严重心律紊乱
呼 吸 系 统：呼吸衰竭 肺部感染 肺功能不全