宁波雅皓新口腔门诊
宁波雅皓新口腔门诊病案记存号口腔正畸病历X线号面相号
起止日期年月日起年月日止
姓名性别年龄生日年月日治疗时间
籍贯民族职业医生
通讯处手机家长姓名
1主诉:
2、现病史：
全身疾患:
鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎
不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼
吸、偏侧咀嚼
不良习惯起止时间：
3、既往史：
全身疾病：
鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎
乳牙情况：早年一一滞留一一龋齿一一
不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼
不良习惯起止时间：
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喂养：母乳、人工、混合 发音:
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4、家庭史：
5、 发育营养： 身高： 体重:
6、 口腔一般情况：
龋齿： ----- | ---------- 滞留乳牙： --------- | ---------- 早失牙： ---------- | ----------
先天缺牙： ------ | ----------
7、牙合类型：乳、替、恒。

牙列式 ----------------- | ------------------------------
8磨牙关系：1中性 2中性偏近中
3近中尖对尖
4完全近中 5近中超过一个牙尖
6中性偏远中
7远中尖对尖
8完全远中
9、牙形态及大小：
松动牙（松动度）
10 前牙覆牙合：正常、I°U°M° 咬伤龈肉：+、一
11、 前牙覆盖：正常、I°U°M° 12、
前牙开牙合：I °U°M° m m
13 牙列拥挤：上牙弓I °U°M°
mm
下牙弓I °U°M°
mm
14错牙合牙齿：
反牙合 _________________ 颊向： ___________________ 氐位： _____________
下颌后退：可、否
舌腭向： ______________ 位： _______________
拥挤： __________________ 锁牙合（正、反）： __________________
对颌： ________________ 倾斜：______________________
扭转：内翻 __________________ 生牙: ________________ 天缺失: _________________ 外翻__________________ 育不良_________________ 它：_____________________
15牙弓：上颌：对称、不对称上颌前突、后缩、内收、外展
下颌：对称、不对称协调：下颌前突、后缩、内收、外展
中线：上（正、左偏 ___________ mm,右偏___________ mm）
下（正、左偏___________ mm,右偏___________ mm）
牙合曲线：上颌（正常、平坦、过陡、反向）
下颌（正常、平坦、过陡）
16其它：
17、颌体：上颌：正常、前突、后缩。

下颌：正常、前突、后缩。

18 齿槽座：上：丰满、欠丰满、凹陷。

下：丰满、欠丰满、凹陷。

19腭盖：正常、平坦、高拱唇腭裂（无、术前、术后）
20软组织：舌：扁桃体：粘膜：
舌系带：唇系带：软腭：
21、面部
对称：颏左偏____________ mm 颏右偏_______________ mm
面中：1/3正常、凹陷、过突面下：1/3正常、过短、过长
颏窝：无、明显。

开唇露齿：轻、中、重。

上：正常、过长、短缩。

下：正常、翻卷。

口唇：
面肌：
咀嚼肌：
22、关节检查
开口（J / \）开口度指
弹响（无、有）疼痛（无、有）
其它：
23特殊检查：
X线照像记存模型
诊断:
因素机制:
安氏分类: 毛氏分类:
25矫治设计:
医生签名: ______________________
病程记录及处理。