询问笔录
第页共页被询问人：性别：年龄：岁住址：
证件名称：居民身份证号码：
询问机关：XX县（市）卫生和计划和计划生育委员会（局）
询问时间：年月日时分至时分询问地点：
告知：我们是丰城市了生和计划生育委员会执法人员 XXX （执法证号码：）、 XXX （执法证号码：），现就你一事依法向你询问，你必须如实回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果由你负责，你清楚吗？询问内容：
问：听清楚了吗？
答：听清楚了。

问：你是否对现场执法人员（XXX、XXX）提出回避申请？
答：不提出，请你继续问。

问：你的姓名等项？
答：
问：
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被询问人阅后签名：执法人员签名：
年月日年月日
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被询问人阅后签名：执法人员签名：
年月日年月日。