hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.
下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统
机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑和下 丘脑，合成和分泌 大量的促肾上腺皮质激素 释放激素，刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质 激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。
糖皮质激素的作用
1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应 2、提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性 3、降低毛细管的通透性，有利于血容量的维持 4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 5、抑制化学介质（白三烯、血栓素、前列腺素和 5～羟色胺等）的合成，减轻炎症反 应，减轻组织损伤 6、降低肾小球入球小动脉的阻力，增加肾小球的滤过率
神经内分泌系统对免疫的调控
淋巴细胞数目减少 CD4+/CD8+比值减小 T细胞、B细胞增殖抑制 NK细胞活性降低
细胞因子的改变
1、肿瘤坏死因子（TNF-α）:失血无创伤者在 出血后2小时TNF-α浓度达顶峰，出血伴创伤 者TNF-α浓度升高在4小时达顶峰。 2、IL-6:出血伴创伤者1-2小时内明显升高，至 少维持1-3天。 3、 IL-1：创伤或失血后，循环中IL-1不升高， 但在肺内单核细胞内有IL-1mRNA水平明显升 高。 4、 IL-2和IFN-γ产生下降。
患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？ 患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的 听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需 要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
镇痛镇静药物的合理应用
如何让我们的患者舒适安全
镇静需要...
• 焦虑… • 疼痛… • 应激... • 谵妄 • 机械通气…
强烈持久的应激反应对机体造成的损害…
交感神经兴奋
神经-内分泌-免疫系统的变化
炎性反应
交感—肾上腺髓质系统
交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素素
肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升
7、抑制肥大细胞的脱颗粒反应，减少组胺释放
创伤时糖皮质激素受体的变化
糖皮质激素受体表达和功能下调
糖皮质激素受体的改变参与了严重创伤后机体应 激反应紊乱的发生 与继发性全身损害的发生发展密切相关
其他激素
生长激素 抗利尿激素 β-内啡肽
甲状腺素
胰高血糖素和胰岛素
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常 的几十倍至200倍。 蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺素浓度在48小时 内升高3倍，至少持续7-10天。
动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水
平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。

Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid
胃壁消化、 溃疡形成
镇静和镇痛的危险...
镇静不足
疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败
过度镇静
昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成
高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症
镇静的监测
临床上（主观评分） — Ramsay — GCS 神经生理学监测（客观监测） — EEG —（EVP）
疼痛判断
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
不痛
痛，但可忍受
疼痛难忍
数字疼痛评分尺
不痛
微痛
有些痛
很痛
状态评估法(CAM-ICU)
评价指标 临床特征
精神状态突然 改变
患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而 加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？
评分系统: Addenbrooke 评分系统
激惹 清醒 声音可唤醒 气管内吸痰唤醒 不能唤醒 瘫痪 熟睡 0 1 2 3 4 5 6
如何评价 : 评分系统
疼痛评价
线性模似评分 ? 非言语交流 ? 观察者的客观评价 ? 注意焦急、沮丧、疲劳 +++ 简单关于疼痛是/否的问题+++
应激原
蓝斑-交感-肾上 腺髓质系统
儿茶酚胺↑ 肾上腺素↑ 去甲肾上腺素↑
血流重新分布 胃肠血管收缩 胃肠粘膜缺血
HCO3-粘液 分泌↓
＋
×
ACTH分泌↑ COR分泌↑
侵袭因素↑ ： 胃酸分泌↑ 胃蛋白酶原分泌↑
应激反应
＋
下丘脑-垂体-肾上 腺皮质系统 交感神经＋ 副交感神经＋
防御因素↓： 胃粘液分泌↓ 破坏粘膜上皮细胞 粘膜上皮细胞更新↓
镇静充分 镇静过轻 清 醒
焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机 清醒、有定向力
After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974
SAS 评分 (Sedation-Agitation Scale)
7分 6分 5分 4分 3分 2分 1分 危险的激惹状态 十分兴奋状态 兴奋状态 平静和合作 镇静状态 深度镇静 不能唤醒 试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘； 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管； 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静； 精神平静、易于唤醒，能听从指令； 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令； 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发 移动肢体； 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应
Ramsay
Ramsay 评分
R6 R5 R4
评分
判 断
镇静深度
深度昏迷、嗜睡，无任何反应 麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听 觉刺激反应迟钝 深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听 觉刺激反应敏捷
镇静过深 镇静 深 镇静充分
R3
R2 R1 R0
镇静、对指令有反应
合作有定向力、安静
（人机通气协调）
镇静充分