附件1
职业病危害现状调查表
开展职业病危害因素检测情况
☐均未检测；☐2017 年；☐2018 年；☐2019 年
最近一次检测（评价）报告编号：
对应的检测评价机构名称：
如检测：☐全面检测；☐部分检测
粉尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
其中：
煤尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
矽尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
石棉粉尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
水泥粉尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
化学毒物：场所检测点：个，超标点：个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
其中：
铅及其化合物：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
苯：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
噪声：场所检测点：个，大于85dB(A)：个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
电离辐射：场所检测点：个，超标点：个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
☐均未体检☐2017 年☐2018 年☐2019 年
最近一次在岗期间职业健康体检报告编号：
对应的体检机构名称：
如体检：☐全面体检☐部分体检
职业健康体检应检总人数：人；实检总人数人，其中：
接触粉尘应检人数：人；实检人数人；
附件 2
用人单位需准备的资料清单
一、基本信息
1.统一社会信用代码证、工商营业执照、组织机构代码证；
2.主要原、辅材料、产品清单（包括原辅料名称、MSDS、消耗量和产品名称、产量）；采用 EXCEL 文档整理，具体格式如下：
3.生产工艺流程图；
4.用人单位所有劳动者名单及身份证、岗位名称基本信息，如存在劳务外包情况，则包括劳务派遣人员的名单及身份证和岗位等基
本信息。
采用 EXCEL 文档整理，具体收集格式如下：
二、职业卫生基本信息
1.2017-2019年职业病危害因素检测报告；
2.2017-2019年职业健康检查报告；
3.近10年如有新、改、扩建项目，则提供职业病危害预评价、
设计专篇、控制效果评价、现状评价报告；
4.职业病危害项目申报回执；
5.职业卫生培训档案，包括企业负责人和职业卫生管理人员外出培训的证书，接触职业病危害因素劳动者的培训资料、培训签到和影像资料。
附件3
职业病危害现状调查表填表说明
1.调查表编号： ，12 位。
前6位为县区行政代码：以 2017年国家统计局发布的行政代码为准。
第7-8为乡镇（街道）编码，按照抽样乡镇编码依次进行编码。
第9-12 为企业编码，按 0001、0002、0003 依次进行编码。
2.调查员：填写参加调查人员的姓名。
3.调查日期：填写调查当天日期。
4.审核人：填写审核人员姓名。
5.用人单位名称：根据用人单位提供的统一社会信用代码证填写。
对于非法人单位，又称企业非法人，指经工商行政管理机关登记注册，从事营利性生产经营活动，但不具有法人资格的经济组织。
企业非法人主要包括个人独资企业、合伙企业、企业的分支机构(分公司、办事处、代表处)等。
6.统一社会信用代码：根据用人单位提供的统一社会信用代码证填写。
7.工作场所地址：指用人单位从事生产经营活动的地点，填写调
查当时实际地址。
8.单位注册地址：根据用人单位提供的统一社会信用代码证填写，如地址已发生变化，以调查当时的地址为准。
9.投产日期：是本用人单位的形式首次投产的日期。
10.所属行业：指用人单位所从事的职业活动类型，参照《国民经济行业分类和代码》GB/T 4754-2017。
11.法人姓名：填写用人单位法人姓名，非法人单位不需要填写。
12.联系人：填写用人单位职业健康管理工作人员姓名。
13.联系电话：用人单位职业健康管理工作人员电话，包括座
机和手机号。
14.在岗职工人数：指用人单位所有在岗职工人数，包括与用
人单位直接签订劳动合同或由用人单位直接支付工资的人员和
劳务派遣工（劳务派遣工与劳务派遣机构签订劳动合同，其劳动报
酬由劳务派遣机构支付）。
调查统计时间节点：调查时间在1月1日
至3 月31日之间，以上一年度12月31日的人数为准；其他调查时间，
以调查当时为准。
15.经济类型：分国有经济、集体经济、私营经济、个体经济、联
营经济、股份制、外商投资、港澳台投资与其他经济类 9 个类型。
16.用人单位规模：参照下表，大型、中型和小型企业须同
时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标
中的一项即可。
17.生产产品：填写用人单位实际生产的产品名称及年产量。
18.主要原辅材料：填写用人单位生产过程中使用的原辅材料名称及年使用量。
19.职业病危害因素种类：分为粉尘、化学毒物、物理因素三大类。
（1）粉尘：若出现表中所列常见粉尘，则直接勾选；若表中未列出，则从后面的其他下拉框中选取；若之前未开展过检测，且无法
判定粉尘类型，则选不明粉尘。
（2）化学毒物：若出现表中所列常见化学毒物，则直接勾选；
若表中未列出，则从后面的其他下拉框中选取；若之前未开展过检测，且
无法判定化学毒物类型，则选不明化学毒物。
（3）物理因素：若出现表中所列常见物理因素，则直接勾选；
若表中未列出，则从后面的其他下拉框中选取。
20.职业病危害因素接触情况：
（1）接触职业病危害总人数：指用人单位接触各种职业病危
害的总人数。
由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能
由接触粉尘、化学毒物、物理因素的人数简单相加，同时接触多种职
业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计。
例如，某
工作场所内既接触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1
人统计。
接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去
不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。
调查统计时间节点：调查时间在 1月1日至3月31日之间，以
上一年度12月31日的人数为准；其他调查时间，以调查当时为准。
（2）接触粉尘（化学毒物、物理因素、生物因素、其他因素）
人数：按接触人次统计，可重复统计。
例如1个电焊岗位人员，既接
触电焊粉尘，又接触化学毒物和物理因素，则分别按照接触1人次粉尘、
1人次化学毒物和1人次物理因素统计。
职业病危害因素的归类依据《职业病危害因素分类目录》。
21.职业病危害项目申报情况：查阅在 2019 年8月新上线运行的
职业病危害项目申报系统的回执，核实是否在最近一次新改扩建工程完
成后进行申报，并根据查阅结果如实记录。
申报回执日期需在通知调
查日期之前。
22. 2017-2019 年职业病危害因素检测情况：查阅用人单位职业卫生档案，并根据用人单位联系人自述如实填写。
若在 2017-2019 年之间从未开展过职业病危害检测的检测，则选均未开展；若在此期间开展过，则在相应的年份前打勾。
对全部的工作场所和全国危害因素进行检测的，则选全部检测，仅对部分工作场所或部分危害因素检测的，则选部分检测。
23. 2017-2019 年在岗期间职业健康检查情况：查阅用人单位职业卫生档案，并根据用人单位联系人自述如实填写。
若在 2017-2019 年之间从未组织过职业健康检查，则选均未开展；若在此期间开展过，则在相应的年份前打勾。
95%以上的接害劳动者接受了相应接触的危害因素的职业健康检查，则选全部体检，仅对部分劳动者或部分危害因素进行的职业健康检查，则选部分体检。
接触职业病危害因素体检总人数是当年参加职业健康检查的总人数，总人数不能由接触粉尘、化学毒物和物理因素的体检人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的参加体检的劳动者按实际人数算，不能重复统计。
接触粉尘/化学毒物/物理因素的体检人数按体检人次统计，可重
复统计。
接触粉尘/化学毒物/物理因素的应复查人数和实际复查人员按
要求复查和实际复查的每一类因素人数统计。
异常人数是指出现禁忌证或疑似职业病的人数，若出现异常且体检报告要求复查但没有按要求进行复查的，一律统计为异常人数。
24.职业健康培训情况：分别调查用人单位负责人、职业健康管理人员、接触职业病危害劳动者参加职业健康培训的情况，查阅用人单位职业卫生档案，如培训证、签到册等，并如实填写。
用人单位负责人是指企业的法人，如果是二级公司，则填写调查企业第一责任人；如果是外资企业，法人为外籍人士，则填写中方第一责任人。
职业健康管理人员是指在企业内负责职业健康管理工作的人员。
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