及时修剪指甲，锐器远离患者，防止躁动时导致自我 抓伤、误伤的发生。合理使用保护性约束，但需严密观察 约束部位的皮肤及肢端循环情况。
监测
睡眠
弹性 探视
减轻 疼痛
减少应激源
根据谵妄的病因，减少或是尽量避免 诱发患者发生谵妄的因素。如：
•掌握沟通的技巧，建立相互信任 的护患关系 •操作前充分的解释，取得患者配 合 •减轻患者焦虑和恐惧 •了解患者心理需求，给予心理疏 导
保持环境的舒适
•向患者介绍ICU的环境及工作时间（24小时不间断看护， 夜晚也有治疗），让患者有心理准备，尽快适应。
保证睡眠
最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 强迫体位及使用约束的患者使患者保持舒
适的体位 在不影响医疗护理的前提下，夜间适当将
调整病区灯光亮度 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
• 8、被迫暴露身体，使患者感到羞愧和人 格受侵犯。
9、ICU限制探视时间使患者缺 乏安全感，患者容易产生焦虑.
谵妄有什么危害呢？
• 谵妄一天，死亡率增加10%； • 气管插管的病人难以拔管，已经拔管的病
人容易再次插管。 • 使患者发生认知损害 • 使住院时间延长，治疗费用增加 • 易发生坠床、非计划性拔管等事件 • 浪费医护人员精力
谵妄的临床表现：
轻度→嗜睡、中度→意识混着、重度→昏迷
患者的认知会发生明显的障碍。并且意识障 碍在24小时会有明显的变化，有昼轻夜重的 特点（又称“日落效应”）。
多为恐怖性的错视和幻视。 如看见小人在天花板上跑，把 输液器看做蛇等。
表现为思维不连贯，语言凌乱。病人会自言自语、 内容连接不起来，将不相干的两件事物联系在一起， 答非所问等。是谵妄比较明显且容易发现的表现。
不能说话，被约束
诱发谵妄的一个独立因素
CAM—ICU
ICU
意 识 模 糊 评 估 法
１.精神状态突然改变或起伏不 定
患者是否出现 精神状态的突 然改变在过去 24h 行为反常
起伏。
如:过去24h镇静评分如 (SAS或MAAS) 或昏迷 评分（GCS） 是否有 波动
２.注意力散漫
患者是否有注意力集中困难？
注：当患者听到看过的图片没有示意，或是在看到 没有看过的图片时患者示意了均评为错误；患者错 误次数大于2次即为阳性。 该法不适用于视力严重障碍的患者。
３.思维无序
若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离 题，思维逻辑不清，或主题变化无常。
若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题： （1）:石头会浮在水面上吗？ （2）:海里有鱼吗？ （3）:一磅比两磅重吗？ （4）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
表现为情绪异常非常突出，包括恐惧、焦虑、抑 郁、愤怒、甚至欣快。如突然拒绝接受治疗，对抽血 或是注射抵触，生气。
以即刻记忆和近记忆障碍最明显，如刚和他说的 话立即忘记，刚做过的事全然不记得。比如把针拔了， 问他为什么拔了，他会说他没有拔，这就是意识障碍 同时发生记忆障碍的表现。
躁动、烦躁不安、试图拔 除各种管道为特征
防止压疮及抓伤、误伤
做好生活护理，加强监护，防止意外发生。床单位整 洁及患者自身清洁。老年患者，由于代谢降低，皮肤弹性 下降，疾病需要卧床，体位限制，以及谵妄后躁动等常易 导致皮肤受损。护理上应及时更换被服，在病情允许范围 内协助舒适体位，防止骨突部位皮肤受压时间过久，在尾 骶部使用康惠尔溃疡贴保护皮肤，防止压疮发生。谵妄患 者由于精神运动异常，稍不注意即可发生意外，护理上应 提供舒适的环境，保证病房安静、光线柔和、温度适宜、 集中护理操作，减少对患者的刺激。
瘤、脑外伤、癫痫
非脑部原因：代谢的紊乱、中毒、
感染、血液病等。
Medical factors
手术、药物、约束、机械通气等。
数据来源：中国医药导报 2014 年 12 月第 11 卷第 35 期重症监护室患者谵妄发生情况及其 影响因素分析 昆明医科大学第一附属医院重症医学科 董丽宏
Psychic factor
患者是否出现保持或转移注意力的能力 下降?
患者在注意力筛选检查（ASE）中的分 值是多少？
数字法 Digital method 图片法 Picture method
数字法 Digital method
给患者10个数字，告知患者在听到“8”的时候示 意一下（握手、眨眼、点头等），然后用正常的语调 大声的朗读，每个数字间隔3秒，给患者足够的时间反 应。
术语
描述
+4 攻击行为 明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险 7
+3 非常躁动不安 抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性
6
+2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗
5
+1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
5
0 清醒且平静
4
-1
昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状 3
• 4、ICU 工作繁忙，患者整日见到的是忙碌 的医务人员和密集的监护仪器，缺乏有效 的沟通和交流。
• 5、ICU病人多被约束，活动受限，舒适改 变。
• 6、ICU昼夜不不灭的灯光和各种监护仪器 的报警声、同室病患的呻吟声和抢救患者 等，都给患者过量的视听觉负荷，容易产 生焦虑、恐惧心理。
• 7、ICU的特殊治疗及护理多，患者经常 从睡眠中被惊醒，睡眠时间减少，睡眠 质量差。
退缩、感情平淡、表情淡 漠、嗜睡、反应减少为特 征
兴奋型与抑制型交替出现， 时而躁动时而平静。
脑电图：脑电波活动 缓慢。与抑郁症或其他精
神疾病相鉴别。
意识模糊评估法
The Confusion Assessment Method (CAM)
意识模糊评估法 The Confusion Assessment Method (CAM)
防止坠床的发生
出现谵妄时，往往表现为拒绝治疗、躁动，容易发 生坠床等安全问题。应给谵妄的病人加上床栏，床头粘贴 “防坠床”醒目的安全警示牌。严格执行床旁交接制度， 填写坠床危险因素评估表和采取相应的措施。护士可以用 自己的手握住患者的手，轻拍病人的肩部或轻揉按摩背部， 一方面给予病人一定的约束，防止乱抓扯、自主起床或剧 烈躁动，另一方面能增加护士对病人的亲切感。护士针对 患者不同的情绪反应给予耐心的解释和安慰。对于术后需 要固定者进行相关指导，告知患者应保持最佳的位置，避 免活动后对伤口愈合的不良影响。如脊柱手术、全髋置换 术，一旦患者躁动处理不好会对手术效果造成很大的影响， 引起手术失败。
无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。 • 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者
无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常， 需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入 无反应状态。 • 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应 答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。
随着整体护理模式的不断深化, ICU病人的心理护理势在 必行，弹性探视制度有利于患者心理健康。
药物监测
•某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患 者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者使用 时需要加强监测患者的肝肾功能。
•氟哌啶醇大量使用引起低血压、恶性心律失 常等不良反应，需严密观察患者的生命体征。
在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （1）:你是否有一些不太清楚的想法？ （2）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头） （3）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
４.意识变化程度
• 清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。 • 警醒：过于兴奋。 • 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒）
3
-3 中度镇静状态 声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触）
3
-4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼 2
-5
不可唤醒 对身体刺激无反应
1
预防并 发症
减少应 激源
保持环境 的舒适
要点
药物
保证
蓬云琅
2016年9月
• 普通病房有鬼吗？ • 哪些人会见到鬼？ • 遇到鬼要怎么办？
ICU护理安全组 蓬云琅
2016年9月
谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意
识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起 病急，病情波动明显。谵妄并不是一种疾病，而是由多种 原因导致的临床综合征，其病变是可逆的，但对病情还是 有较大的危害。
•长期使用右美托咪定的患者，注意观察用药 的效果，记录用药后谵妄的情况。
预防并发症
常见并发症
导管的脱出
坠床
压疮及 抓伤、误伤
防止导管的脱出
分析多管道患者存在的风险，术后谵妄患者常有意 识不清，烦躁不安，易造成非计划性拔管。填写导管评 估表，向患者及家属介绍置管的意义及注意事项，消除 紧张情绪。妥善固定导管，采取双固定，防止扭曲、受 压。护士动作轻稳，每次搬动患者前后检查导管固定情 况，防止导管移位、脱出。加强巡视，特别是夜班护士， 夜间由于患者躁动出汗、翻身，贴膜容易松动，及时发 现，给予更换。
6859838847
注：当患者听到“8”时没有示意，或是在没有念“8” 时患者示意了均评为错误；患者错误次数大于2次即 为阳性。 该法不适用于听力障碍的患者。
图片法 Picture method
给患者10张图片，先给患者看5张，让患者记住， 告诉患者等一下会给你看更多的图片，如果有你刚才 看到的就示意一下。
•保持室内合适的温度和湿度
•提供柔和的灯光（光线不足容易使患者 产生错觉发生谵妄，光线过强会使患者难 以入睡影响睡眠，使患者精神不佳，也易 发生谵妄） •为患者提供舒适的卧位 •保持呼吸道的通畅 •及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺 激 •合理使用约束带，保证患者安全 舒适的环境不仅可以预防患者谵妄的发生，还可以减少谵妄的时间。但 ICU是个特殊的病房，要保持环境的舒适困难比较大，我们只能尽我们最大 的能力来保持环境的舒适。