起重机械安装改造重大修理
监督自检记录
（适用桥、门式起重机—无监控系统）
阿拉善盟特种设备检验所制
填写说明
1、自检记录应用钢笔、碳素笔或计算机填写，字迹工整、清晰，文字、符号的表达应正确、完整。

2、有测试数据要求的项目，填写实测数据。

有范围要求的，填最小和最大数据（min~max）。

有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据。

3、标记说明
（1）检验条件：填写“√”、“×”分别表示“符合检验条件”、“不符合检验条件”。

（2）仪器设备使用状况：填写“√”、表示“选用”,未填写表示“未选用”。

（3）检验记录栏：
a.凡结论为“符合”的项目,在检验记录栏内填“合格”。

b.凡结论为“不符合”的项目，在检验记录栏内填“不合格”
c. “无此项”的项目，在检验记录栏内填“/”
4、本记录应当有执行当次检验的自检人员的签字和检验日期，否则记录无效。

单位与设备信息
监督自检记录。