不符合法定条件妊娠14周以上施行终止妊娠手术证明
（存根联）
编号：
（医疗机构、计生服务机构名称）：
村（居）委会 组 （孕妇姓名）（身份证号 ）不符合法定条件妊娠14周以上，请凭此证明并核对身份证后施术。

经办人：
年 月 日
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县 乡（镇）
不符合法定条件妊娠14周以上施行终止妊娠手术证明
（交对象联）
编号：
（医疗机构、计生服务机构名称）：
县（市） 乡（镇） 村（ 居）委会 组 （孕妇姓名）（身份证号 ）不符合法定条件妊娠14周以上，请凭此证明并核对身份证后施术。

（出具证明单位印章）
年 月 日
贴 照 片。