病历书写与管理的法律风险防范引言《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。
三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。
病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。
2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。
因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院、医生重视。
本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规，尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。
本文目录第一部分：病历书写与管理的主要法律规范第二部分：病历书写的常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型2、病历涂改不规范3、病历书写不及时，后补病历4、病历书写不真实，自相矛盾5、知情同意书签字不规范6、医方未尽“尸检”告知义务的风险（二）病历书写应当注意法律的问题1、病历书写要求2、病历修改、涂改要求3、病历签字要求4、门（急）诊病历书写应注意的问题5、住院病历书写应当注意的问题（1）病历书写的时限（2）其他注意事项第三部分：病历管理的常见法律风险与防范（一）病历管理常见法律风险类型1、病历丢失2、病历篡改3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形4、侵犯患者隐私权、信息权（1）民事侵权（2）刑事责任1、遗漏书写【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案号：（2017）闽01民终3411号1）遗漏书写《病程记录》法院认为：福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
”的规定，存在过错。
2、遗漏书写《检查记录》法院认为：2015年3月31日、4月1日在林建忠已出现未排大便症状的情况下，福建××院仍未在《体温单》上记录“入量（ml）”、“出量（ml）”，违反了《病历书写基本规范》第三十条：“体温单内容包括……出入液量、体重、住院周数等。
”的规定，亦存在过错。
3）遗漏书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》法院认为：福建协和医院在林某死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二十一）项：“死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括……、死亡原因、死亡诊断等。
”及第（二十二）项：“死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
”的规定，存在过错。
2、病历涂改不规范法院认为：本案中，福建协和医院在书写《门诊病历》过程中采用改4处、涂3处、涂并改2处的方法，掩盖、去除原来字迹，使原记录无法辨别，已违反了《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第七条的规定。
《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
”第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
”根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定，可推定福建协和医院有过错。
本案中，正是由于福建协和医院不按照上述法律规定书写病历，致使对方当事人对病历的真实性有异议，从而导致本案无法进行医疗过错等鉴定，该项过错程度较大。
3、病历书写不及时，后补病历【案例】福州市中级人民法院《福建省妇幼保健院与林璇医疗责任损害纠纷二审民事判决书》案号：（2016）闽01民终4757号法院认为：被告对病历资料存在明显违反病历书写规范，对病历书写未能做到及时、完整、准确，存在病历资料后补情形，如具体反映在《产程时展图》中的床号问题、《入院记录》中前后时间不一致、《病程记录》事后一次性形成等。
4、病历书写不真实，自相矛盾【案例】福州市中级人民法院《福建省妇幼保健院与林璇医疗责任损害纠纷二审民事判决书》案号：（2016）闽01民终4757号法院认为：在由被告保管的其他病历资料中，多处存在明显违背真实记录的情形，如胎心监测次数、中心吸氧的时间，在医嘱、监测记录、护理记录、费用支付记录中均存在自相矛盾之处。
本院注意到，本案病历资料的复制、封存系在第三方介入后才进行的，被告未能第一时间保障被告查阅、复制病历资料的权利，且综合上述存在因素，而致使原告有合理的理由对病历的真实性产生怀疑。
鉴于上述被告存在的上述拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及病历中存在不真实的情形，导致本案无法进行医疗过错鉴定，应推定被告有过错。
5、知情同意书签字不规范【案例】非患者本人签字（丈夫）并且医方伪造签名，被判承担80%赔偿责任。
广州市中级人民法院案号：（2014）穗中法少民终字第51号在周某秀并不存在不具备完全民事行为能力或因病无法签字的情况下，紫荆医院未要求周某秀而是由陈某元在相关《知情同意书》、《特殊病情交代》上签字，存在病历书写不规范的情形。
特别在紫荆医院提交的落款日期为2011年6月30日《广州紫荆医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产周某秀2011.6.30”的书写字迹，经鉴定并非周某秀本人所写，紫荆医院存在伪造病历资料的情形，依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，亦可推定医疗机构紫荆医院有过错。
综上，紫荆医院在实施诊疗行为过程中存在过错。
广州医鉴（2012）242号《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错，很大程度是依据了产妇周某秀及家属签名的《阴道分娩知情同意书》及《广州紫荆医院谈话记录》。
现已证明周某秀“坚决要求顺产”的签名是伪造的，说明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见不足采信。
陈某所受的损害与紫荆医院采取措施不当有直接关系，紫荆医院应承担主要责任。
结合本案实际情况及紫荆医院的过错程度，本院确定由紫荆医院对陈某的损害后果承担80%的责任。
6、医方未尽“尸检”告知义务的风险1）【案例】医方未尽尸检告知义务，被判承担过错赔偿责任【案例】山东省高级人民法院案号：（2017）鲁民申1193号再审法院认为：二审判决认定申请人负有告知尸检义务并令其承担相应赔偿责任是否失当。
《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。
尸检应当经死者近亲属同意并签字。
××患者的尸检问题做了一般性规定，并不能从中得出医疗机构对于患者死亡的即负有尸检告知义务的结论。
但就常识而言，在医患双方之间，医疗机构显然就患者死因掌握着更为专业、直接、全面的信息，不可能要求患者亲属与医务人员具有同等的判断力，否则，即有失公平。
因此，由于医疗机构对于自身医疗行为××患者及其亲属更具有专业性，司法实务中往往赋予医疗机构更为审慎的注意义务和释明义务，尤其是在有可能因医疗差错导致或加速患者死亡的情形下，对患者亲属作尸检告知，即成为医疗机构的应尽责任，这样做，不仅是衡平医患双方权利义务，也是公平保护双方利益的正确选择。
本案中，申请人因有过错在先，即应承担向患者亲属告知尸检事项的义务。
二审判决令申请人承担由于未履行尸检告知义务而造成的损害赔偿责任，认定事实得当，责任划分清晰，适用法律正确。
本案二审济南市中级人民法院案号：（2016）鲁01民终798号鉴定意见：患者死亡后，医方未告知可以进行尸检，故无法明确死亡的病理学诊断。
本中心在2014-3-20医疗过错鉴定听证会告知书上第5条有：“死亡原因鉴定如未经尸检可能对鉴定结论有影响（见复印告知书正反面）”。
如果医患双方目前对死因问题没有争议，则此项未告知虽有过错，但对参与度没有影响；如医患双方目前对死因问题有争议，则应再增加一部分参与度，建议在10%左右。
（2）其他应当注意的事项（第22条）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。
一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第三部分：病历管理常见法律风险防范（一）病历管理常见法律风险类型1、病历丢失【案例1】病历丢失导致无法鉴定，被判承担50%责任。
河南省高级人民法院案号：（2013）豫法立二民申字第01201号医院申请再审理由：服务中心的病历丢失并不影响过错责任的判断，因为之前服务中心提交了病历复印件，可以印证真实性，足以做出责任判断。
病历丢失服务中心应承担管理责任，并非医疗责任，服务中心与康玉秀的死亡结果不存在因果关系，一、二审法院判决服务中心承担50％的医疗过错责任，违背客观事实，没有法律依据。
故依法申请再审。
再审法院认为：纠纷发生后，中州卫生服务中心将患者康玉秀的原始病历丢失，导致鉴定无法进行，死亡原因不能确定，一、二审法院根据案件实际情况，酌情确定各方当事人承担相应的民事责任并无不当。