青光眼手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的右眼患有青光眼（原发性闭角型或开角型、继发性、先天性），病情采用药物和激光治疗已不能控制，需要在局麻下行虹膜周切术+小梁切除术。
青光眼是一统称，实际上包含着原发性、继发性和先天性等具体类型、原因和表现各不相同的多种青光眼，属于致盲性眼病。
一般中老年人中所谓青光眼多为原发性青光眼，其临床特点如下：双眼发病，终生进展，组织和功能损害不可逆转。
不同患者表现不一，但本质相似，共同特征和危害在于眼压升高和由此所致的视神经损害，其自然病程的最终结局是失明！青光眼一旦诊断，往往需要立即治疗。
治疗的目的是，有效和及时地控制升高的眼压，阻止视神经进一步损害。
但目前各种治疗措施主要起到降低眼压的作用，已经发生的视神经损害无可挽回。
治疗手段上，一般先采用药物或激光，效果不满意时再采取手术。
手术方式虽有多种，但基本思路是：眼压升高的原因在于眼球内房水循环的原通路发生障碍，手术在于打开一条新通路。
所以，手术的效果也仅是降低眼压，而无法从根本上“切除”青光眼。
手术预后与眼部或全身情况有关。
术后观察和评价的直接内容是眼压控制与否，与视力仅有间接关系。
手术新通路希望能够长期维持，但机体修复过程中组织增殖和瘢痕可阻塞新通路，导致手术失败。
瘢痕形成等个体差异与各人多种因素有关，全身方面例如具有瘢痕体质或倾向，眼
部方面例如长期局部用药、慢性炎症、眼表组织肥厚和各种所谓“难治性青光眼”包括：新生血管性青光眼、白内障术后人工晶体眼、玻璃体视网膜术后、外伤后、已有青光眼手术史和葡萄膜炎病史、相对年轻和具有先天性因素等其它疑难情况。
所以，术后并非一劳永逸，而要定期复查，往往需要辅助其它补充措施，或追加药物治疗。
每位患者的具体病情不同，手术考虑有所不同，你的医生将会根据具体情况与你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策：
以下是青光眼手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
（详见麻醉知情同意书）
2、我理解任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：
麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此改期。
术中、术后因患者情绪紧张，诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明；青光眼的一些病理损害是不可逆的，故手术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；
术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手
术仍不能控制；
先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差；
术中、术后出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，最后至失明和眼球萎缩；术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏，浅前房，医生需要采取药物治疗措施，必要时还需手术治疗；
感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明；
白内障的形成提前或形成加速；
滤过泡漏、包裹、囊变；需要多次手术治疗
抗代谢药物可致局部或全身毒性反应，特别是角膜内皮损害或伤口延迟愈合；角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿；
睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术。
每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观；
术中可能根据情况改变术式；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特殊注意的事项：
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医师签名：签名日期：年月日。