1.工作负责人（监护人）
3.工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：
4.工作任务：
自年月日时分至年月日时分
6.工作许可人所做的安全措施
应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电的线路）：
保留或邻近的带电线路、设备：
1）保留或邻近的带电线路、设备：
其他安全措施和注意事项：1）核准作业地点杆号与工作票所列作业地点杆号相符，并确
定在停电范围以内。

2）进入作业现场后工作负责人认真向工作班成员宣读工作票。

使工作
班成员明确工作任务、停电范围及安全措施。

3）接到许可命令后工作负责人应指派专人（戴绝缘手套）进行验电，装设好高、低压接地线，并设专人监护。

4）现场人员戴好报警式安全帽，登高作业检查好登高工具，系好安全带，作业时设专人监护。

5）作业现场设好临时围、遮拦，防止车辆行人进入作业区下方，用绳索传递工器具、材料，严禁抛扔。

6)登杆作业前检查电杆，电杆有裂纹采取安全措施后登杆作业。

7)作业结束，检查线路及设备上无遗留物，地线全部拆除，采取的安全措施已全部恢复，人员全部撤离现场，向许可人交令。

应挂的操作接地线：
工作票第一签发人签名年月日时分签发
工作票第二签发人签名年月日时分签发
工作负责人签名年月日时分收到工作票
7.确认本工作票1 ~ 6项，许可工作开始
8.工作班组所做的安全措施：
断开可能反送电到工作地段的高、低压开关、刀闸及熔断器：
应挂的工作接地线：
原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人年月日时分。

11.工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
工作负责人签名：
12. 工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作许可人工作负责人签名年月日时分13.工作票终结
工作班现场所挂接地线编号共组,已全部拆除、带回。

工作终结报告：
14. 备注
（1）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）（2）其他事项：
15.工作简图见附页：。