广州中医药大学祈福医院
危重患者转运知情同意书
姓名性别年龄科室病区病案号
目前诊断：
患者目前情况：
转运目的地：
转运方式：□救护车□可移动病床□病人转运车□其它
转运目的：
□1、
□2、
□3、
转运时可能出现的担风险：
□1、
□2、
□3、
□4、
拒绝转运可能导致的不良后果：
□1、
□2、
□3、
□医生已就患者的病情及与转运有关的情况向我们作了详细交待，我们对此已经了解。

同意对病人进行转运，愿意承担风险。

患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
□医生已就患者的病情及与转运有关的情况向我们作了详细交待，我们对此已经了解。

拒绝对病人进行转运，愿意承担后果。

患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
科主任谈话医生谈话日期及时间：。