学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
( )1、好 2、般 3、差
( )1、好 2、般 3、差
( )1、好 2、般 3、差
( )1、好 2、般 3、差
心
理
测
评
测验名称
类型
测验日期
测验 结果
分析解释及建议
咨
询
记
录
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人
指导老师评语
初一年级
初二年级
初三年级
方式
()1、民主式 ()2、权威式 ()3、放任式 ()4、其她
在
校
情
况
学业成绩(优、良、中、差)
一年
二年
三年
17、担ห้องสมุดไป่ตู้学生
干部情况
株洲湘渌实验学校学生心理档案表
自我评价
同学关系
亲子关系
师生关系
学业成绩
( )1、好 2、般 3、差
( )1、好 2、般 3、差
( )1、好 2、般 3、差
( )1、好 2、般 3、差
洲湘渌实验学校学生心理档案表
姓名:性别:学号:班级填表日期:年月日
本
人
概
况
1、出生年月日
年 月 日
2、民族及籍贯
民族
籍贯
3、家庭住址
及电话
住址
电话
4、入学时间
班主任
姓名
初一
初二
初三
5、毕业学校
小学
初中
6、健康状况
()1、甚好()2、良好()3、普通()4、较差()5、甚差
7、生理缺陷
()1、无()2、视觉障碍()3、听觉障碍()4、肢体障碍
()3、寄居在亲友家 ()4、其她
11、父母情况
姓名
年龄
职业
工作单位
文化程度
父
母
12、父母关系
()1、同住 ()2、分住 ()3、离异 ()4、其她
13、经济状况
()1、富裕 ()2、小康 ()3、普通
()4、较差 ()5、非常差
14、家庭气氛
()1、与谐 ()2、普通 ()3、不与谐
15、父母管教
8、曾患特殊
疾病
()1、无 ()2、脑炎 ()3、癫痫 ()4、心脏病
()5、小儿麻痹 ()6、气喘 ()7、过敏症
()8、肺结核 ()9、其她
家
庭
状
况
9、同胞数
(包括本人)
共 人,本人排行为:()1、独生子女 ()2、长子女
()3、中间子女 ()4、幼子女
10、本人住宿
()1、住在家中 ()2、住在学校