**市示范家庭农场申报书申报家庭农场（盖章）： Nhomakorabea申报县市区：
填报日期： 年 月 日
**市示范家庭农场申报表
（ 2016 ）年度
家庭农场名称
农场主姓名
家庭农场地址
联系电话
家庭从业人员（个）
常年雇人
（个）
临时雇人（个）
工商注册号
注册时间
注册资本
（万元）
拥有资产
（万元）
“三品一标”认证使用
农场类型
生产规模
主要产品
总收入
（万元）
销售收入
（万元）
净收入 （万元）
家庭农场生产经营主要业绩
（可另附详细材料）
（农场主签字）：
年 月 日
乡镇
初审意见
（签字、签章）：
年 月 日
县市区
推荐意见
（签字、签章）：
年 月 日
市级联合
评审意见
（签字）：
年 月 日
附报资料：1、营业执照复印件
2、身份证复印件
3、培训证明复印件
4、其它证明复印件