病例讨论
1 M002231102
病史
• 60岁，绝经后妇女 • 无意中扪及右乳外上象限一直径约2cm肿块 • 乳腺钼靶: 右乳腺外上象限肿块，直径2cm大小，毛刺样， 伴钙化点 • 症状（-） • 胸片检查：T5一溶骨性病灶 • 经CT扫描明确骨占位，恶性可能 • ECT确认全身单一骨病灶
CT扫描发现T5溶骨型/混合型骨病灶
唑来膦酸持续减少乳腺癌患者 第二次发生SRE风险
对照帕米膦酸，唑来膦酸更多减少1/3的第二次SRE发生风险*
Risk reductio n 所有SREs 除了首次SRE 0.4
0.711
P value
29%
.015 .045
0.690 31% 0 0.2 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
M. Aapro, et al. Annals of Oncology. 2008;19:420-432
随访6个月
• 患者在使用唑来膦酸6个月后，突发腰背疼痛 • 复查CT后，骨病灶无明显进展 • 胸椎T4-6的局部放疗
问题4
此时，双膦酸盐的治疗方案？
1. 2. 3. 4. 停止双膦酸盐治疗 继续原来唑来膦酸治疗 更换另外一种双膦酸盐 更改原来用药的剂量
问题2
• 您考虑该患者何时开始双膦酸盐治疗?
• 马上开始双膦酸盐治疗
• 出现骨痛后,开始使用双膦酸盐
• 当出现骨相关事件后,开始使用双膦酸盐 • 当骨疾病进展后,开始使用双膦酸盐
乳腺癌骨转移无骨痛时 使用唑来膦酸获益更多
无骨痛症状
Zoledronic acid
乳腺癌骨转移， 010试验
Pamidronate
Adapted from Pavlakis N, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:1-38.
多发性事件分析：唑来膦酸 vs 帕米膦酸
对照帕米膦酸，唑来膦酸减少骨并发症发生风险20%
Risk reduction .799 20% .025 P value
双膦酸盐减少乳腺癌患者SRE的荟萃分析
风险降低 唑来膦酸 4 mg
(Kohno 2005)
P值
<.001
0.59 0.77 0.82 0.86
41%
23%
18% 14%
帕米膦酸 90 mg
伊班膦酸 6 mg
(Body 2003)
<.001
.04 .08
(Aredia protocols 18 & 19)
regarding initiation and treatment duration. To maximize the benefit of BP treatment, the panel suggested the start of
therapy as soon as bone metastases are diagnosed by
骨扫描没有发现其他骨病灶
R L L R
治疗方案
• 右乳肿块切除术 • 临床分期：T1NxM1 • 术后病理: 浸润性导管癌, ER+ , PR+ , Her-2 阴性
• 术后内分泌治疗
(来曲唑 2.5mg qd)
问题1
•
您是否会考虑双膦酸盐治疗该患者？
• 是 • 否
双膦酸盐（BP） 在肿瘤骨转移治疗中的地位
推荐 双膦酸盐
√
√ √ √ √
不推荐 双膦酸盐
√ √
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2010年版）
2011年ASCO乳腺癌骨转移治疗指南
• 推荐X线/CT/MRI等影像学检查有骨破坏时开始使 用静脉双膦酸盐
• 推荐每3-4周使用静脉唑来膦酸(4 mg via 15minute infusion)或帕米膦酸(90 mg via 2-hour infusion) • 未推荐口服双膦酸盐
Rosen LS, et al. Cancer. 2003;98:1735-1744.
2011年ASCO 乳腺癌骨转移治疗指南
推荐每3-4周使用静脉唑来膦酸 (4 mg via 15-minute infusion) 或帕米膦酸(90 mg via 2-hour infusion) 未推荐口服双膦酸盐 双膦酸盐应持续使用直至患者不 能耐受或一般状况显著下降
radiographic techniques, even if they are asymptomatic. • 骨转移诊断后就开始接受双膦酸盐治疗，即便确 诊时没有症状 －M. Aapro ，et al
M.Aapro，et al，Annals of Oncology 19: 420–432, 2008
Benefit of BP therapy with ZOL and IBA in breast cancer has been shown for a treatment duration of up to 2 years. Since the
risk of SREs is going to continue, the expert panel-in the absence of supporting data-recommends
/cgi/doi/10.1200/JCO.2010.32.5209
《国际专家委员会 双膦酸盐治疗实体瘤应用指南》
乳腺癌骨转移患者，最好使用 含氮、静脉注射的双膦酸盐， 口服氯屈膦酸仅应用在不能接 受正规住院治疗的患者 静脉用双膦酸盐中，只有唑来 膦酸和帕米膦酸在多个骨相关 事件临床终点中有统计学显著 性差异
3.4 3.0 2.7 ± 1.96*SE ± 1.00*SE Mean
5.5
最差疼痛评分
疼痛的部分数
2.4 2.1 1.8 1.5 1.2 0.9
4.5
3.5
2.5
1.5
Baseline Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 8
0.6
Baseline
Week 4
Week84
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
Risk ratio (zoledronic acid 4 mg versus pamidronate)
In favor of zoledronic acid In favor of pamidronate
Clinical outcome was assessed after 25 months.
2年后后CT扫描
问题6
此时，双膦酸盐的治疗方案?
1. 2. 3. 4.
停止双膦酸盐治疗 4 mg/月,不确定持续时间(直至不能耐受) 4 mg/月, 直至患者再次发生SRE 减少唑来膦酸剂量，4mg/3月
2011年ASCO乳腺癌骨转移治疗指南
• 推荐X线/CT/MRI等影像学检查有骨 破坏时开始使用静脉双膦酸盐 • 推荐每3-4周使用静脉唑来膦酸(4 mg via 15-minute infusion)或帕米
问题3
• 您会使用何种双膦酸盐?
• 氯曲膦酸
• 帕米膦酸
• 伊班膦酸 • 唑来膦酸
双膦酸盐的适应症
高钙血 症 氯膦酸盐 帕米膦酸 唑来膦酸 乳腺癌 多发性骨髓瘤 前列腺癌 其他实体瘤



伊班膦酸


全球批准=
欧洲批准=
Novartis data on file
– 疼痛显著改善 (P<0.001)
– 13(41.9%)例患者疼痛缓解
Clemons M, et al. J Clin Oncol, 2006; 24: 4895-900
– NTX与基线比较显著降低 (P =0.028)
换药后疼痛评分和疼痛部位均有改善
6.5 ± 1.96*SE ± 1.00*SE Mean
有骨痛症状
Zoledronic acid Pamidronate
Patients with an SRE, %
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Patients with an SRE, %
37
60 50 40 30 20 10 0
51
51
22
• 有骨痛者后续更易发生SRE
Costa L, et al. Presented at: 31st Annual European Society for Medical Oncology, 2006. Abstract 178P.
乳腺癌骨转移双膦酸盐应用中国专家共识
专家观点
骨转移引起的高钙血症 骨转移引起的骨痛 ECT异常，X线(或CT、或MRI) 证实的骨转移 ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏 影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状 ECT异常，X线正常，且CT或MRI也未显示骨破坏 存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高） 的患者
continuation of therapy beyond 2 years but
always based on an individual risk assessment.
ห้องสมุดไป่ตู้
乳腺癌患者接受唑来和伊班膦酸治疗的两年内 都可获益。 由于SRE的风险在两年后仍继续存在，尽管缺乏 数据，但仍继续使用双膦酸盐。 －M. Aapro ，et al
问题7
此时，双膦酸盐的治疗方案?
1. 2. 3. 4. 停止双膦酸盐治疗 4 mg/月,不确定持续时间(直至不能耐受) 换用其他双膦酸盐 改变唑来膦酸剂量
长期，规律治疗
• 推荐双膦酸盐用药2年或更长时间治疗乳腺癌骨转 移1,2,3 • 双膦酸盐应持续使用直至患者不能耐受或一般状况 显著下降1,2,3