动过速综合征)
房室传导阻滞：窦房结是心脏节律的“司令部”，它发出冲
动的“指令”后，沿传导系统一级一级下传，使心脏有顺序地激 动。如果冲动在心房向心室传导的过程中发生阻滞，即为房室传 导阻滞，又称房室阻滞（AVB）
分类
一度AVB：只是发生传导时间的延长，心房的全部冲动仍能1:1 下传到心室，心电图中P-R间期延长(0.20 s);
起搏器组成
1 电源 2 脉冲发生器 3 电极及导线
起搏器功能
能替代或补充正常激发和控制心脏 收缩的电生理系统。通过周期性的 电脉冲发放刺激心脏，引起心搏， 实现生理机能控制
起搏器目的
纠正心律和心率异常，以提高 患者生存质量，减少病死率
适应症
1. 心脏传导阻滞 2. 病态窦房结综合征 3. 反复发作的动静脉窦性晕厥或心室停
搏 4. 异位快速心律失常，药物治疗无效，
应用抗心动过速起搏器
(病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)由于窦
房结或其周围组织(亦可包括心房、房室交接区等)的 器质性病变，导致窦房结冲动形成障碍和冲动传出 障碍而产生的心律失常，主要以窦性心动过缓、窦 房传导阻滞、窦性停搏为主，也可出现心动过缓-心
抢救处理
心内科医生护送患者前行约50米时，患者突发阿斯综合征 （心率再降为37bpm，呼之不应，双侧瞳孔散大）
复习：阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺 血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性 心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、 神志丧失和晕厥等症状。
8.31患者生命体征平稳,出院
指导:1.拜阿斯匹林1片/日,终身服用
2.波立维1片/日,服用1年半
3.麝香保心丸3次/日,一次2片,半
年
讨论问题
1.接诊此类病人在急诊科如何起搏？ 2.心梗最新诊治指南？ 3.我们做的有哪些不足之处？
心脏起搏
定义
心脏起搏：病窦综合症等疾病时，心
脏跳动过于缓慢，不能满足全身供血， 起搏器和心脏连接起来，将起搏器发放 的电脉冲传到心脏，引起心脏兴奋、跳 动，以代替窦房结，控制起搏节律。
5mg IH。请心血管内科医生紧急会诊 王小琴医生到达会诊
异丙肾上腺素1mg+生理盐水500ml 静脉滴注 低分子右旋糖酐500ml 静脉滴注 行心电图示急性下壁+右室心肌梗死，三度房室传导阻滞 拜阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg嚼服，低分子肝素钙5000u IH 患者心率、血压暂趋于稳定，王小琴护送患者往心内病房
患者再次返回，代治国、陈亚锋到达继续抢救，联系导管室， 在局麻下行急诊临时起搏器植入术+冠状动脉造影
抢救处理
患者返回抢救室继续抢救： 肾上腺素1mg iv，阿托品0.5mg iv 多巴胺100mg+250ml生理盐水 静脉滴注 5%碳酸氢钠注射液125ml 静脉滴注
患者瞳孔恢复正常，意识恢复，心率、血压暂趋于稳定。 心内科医生再次护送患者至导管室。急诊临时起搏器置
10月疑难病例讨论
急诊科
接诊时状况
2015.08.16 19:30，120接到双喜三队村民求救电话，主诉 “腹痛”，救护车立即赶往
到达患者家中后，迅速采集病史，查生命体征，建立第一 组静脉通道（500ml生理盐水），与家属谈话交代病情。
接诊时状况
患者刘中军，男，52岁
主诉：剑突下疼痛3天，加重3小时
入+冠脉造影+冠脉内支架术（RCA近端）。术中患者频 发室颤，予十余次电复律；术毕患者反复抽搐、自主呼 吸差，予气管插管后送ICU.
8.16在ICU行中心静脉置管、上呼吸机、 8.17 15:27 拔除临时起搏器 8.18患者神志清楚，脱呼吸机，转入心内科 8.16-8.22HR68次|分，BP100|60mmHg 8.27行冠脉造影＋左心导管术（支架）
下传到心室(P波和R波互不相关，P波的频率快于R波)。
心脏起搏分类（一）
临时起搏
体外式起搏器， 脉冲发生于体外
永久起搏
也称埋藏式起搏 器， 脉冲发生 器和电极均埋藏
在体内
心脏起搏分类（三）
根据脉冲发生器电路的不同分类
：非同步型起搏器：
具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器，仅作心室起搏 VO
: 同步型起搏器
根据心脏的自博情况，自动控制刺激脉冲的输出
1 心室同步型起搏器：A心室抑制型按需起搏器VVI
B心室触发型待用起搏器VVT
2心房同步型起搏器AAI AAT VAT VDD
3心房顺序收缩型起搏器DVI
4房室全能型DDD
选用非同步心脏起搏方式（VOC）避免感知心脏按压
产生的电信号，患者有自己心律时，选用按需起搏 （VVI）脉宽40ms，频率60-70次/min，起搏电流从 40mA开始逐渐增大，每次递增10mA，直至夺获心室 出现起搏心电图后再增加（10-20）mA持续起搏。
查体：脉搏36bpm，血压70/47mmHg，呼吸20次/分， 氧饱和度96%。神清，双侧瞳孔等大等圆均3mm， 对光反射存在。患者全身湿冷、乏力，剑突下压 痛（+）。全腹软。
诊断：
冠心病、
急性心肌梗死
Байду номын сангаас源性休克
Ⅲ度房室传导阻滞
阿斯综合征
抢救处理
吸氧，监护，建立第二组静脉通道（羟乙基淀粉），抗休克 请周涛、徐元元医生会诊。阿托品0.5mg IV，肾上腺素1mg IV，吗啡
对于意识清醒者紧急体外心脏起搏阈以40mA～50mA 为宜，低于40mA不能起搏，高于50mA则病人不易耐 受；意识丧失者的起搏阈为80mA～120mA，低于 80mA不能起搏。起搏后局部皮肤出现微红而后逐渐 消退，不留有皮肤损害。
经皮体外起搏适用于心搏骤停时，起搏模式为固定模 式
手术：
起搏器安装手术由心内科医生施行，通常在局麻下 进行。方法是，将电极导线从手臂或锁骨下方的静 脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位 置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连 接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成，手术时间 一般为30-60分钟。
二度AVB分为两型:
Ⅰ型表现为传导时间逐渐延长(心电图中P-R间期逐渐延长)，直 到有一次无法下传(P波之后R波脱落一次)，然后再重复这样一 个过程， Ⅱ型则表现为间歇地出现一次冲动无法下传，所有 能下传的冲动的传导时间是固定不变的(P-R间期固定不变，间 或有一个P波后的R波脱落);
三度AVB ：又称完全性AVB，此时来自心房的全部冲动都不能