自身免疫性疾病
肾病综合征无法控制的水肿 急性重症胰腺炎
心脏体外循环手术防止水负荷 肾移植术后排异
CRRT技术覆盖科室
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CRRT的处方设定和抗凝策略是 CRRT 的重要组 成部分,也是影响 CRRT 疗效的重要因素；
合理的设定 CRRT 处方和选择抗凝治疗策略,才 能保障 CRRT 的顺利实施,提高 CRRT 治疗效果。
CRRT处方设定
CRRT 治疗模式的选择
CRRT 治疗模式主要包括: 缓慢连续性超滤(SCUF) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH) 连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD) 连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续性血浆滤过吸附(CPFA)等。 目前临床上常用的技术有SCUF、CVVH、
置换液处方
几种常用的置换液配方如下
1.林格乳酸盐溶液 该溶液含钠135 mmol/L,乳酸盐25 mmol/L, 钙1.5~3 mmol/L,，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。 2.Kaplan配方 第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙20ml; 第二组为 0.45%盐水1000ml+碳酸氢钠50mmol/L,交替输入。 3.Port配方 第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙10ml; 第二组为等渗 盐水1000ml+50%硫酸镁1.6ml;第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5% 葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml。 4.国内南京军区总院配方 等渗盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯 化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋中（A液部分）与5%碳酸氢钠 250ml（B液部分）用同一通道同步输入。
抗凝药物和剂量的选择
①对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗疑血 酶III活性在50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶 原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤 维蛋白原定量正常或升高的患者, 可选择普通肝素作为抗凝 药物。一般首剂量20～40u/kg体重, 追加剂量5～15u/h/kg 体重；并依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。
CRRT的内稳调节作用
调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能 调节免疫平衡
CRRT指征
严重感染
急性溶血
严重创伤
药物中毒
SIRS
严重乳酸性酸中毒
多器官功能衰竭
败血症休克
严重烧伤
高热，中暑
复杂的ARF
挤压综合征
急性肺水肿
预防ARDS
充血性心衰伴严重水肿
脂质代谢异常
肝功能衰竭伴严重水肿
CVVHDF和CPFA。
CRRT治疗模式的选择
主要取决于治疗目的: 治疗容量负荷过重, 单纯清除体内多余的水分, 推荐选择SCUF； 维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合 并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以 及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH； 以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推 荐选择CVVH或CPFA。特别是CVVH与CPFA联用, 既可有效维 持体内酸碱代谢和电解质平衡,又可有效清除各种炎症介质,在重 症病人治疗上具有独特作用。
置换液剂量的设定
CRRT置换液剂量的设定应依据治疗目的、患 者的代谢状态、营养支持的需求、患者心血 管状态以及血管通路和血流量状况、有效治 疗时间等综合考虑。
置换液剂量的设定
①对于一般的急性肾衰竭患者,有报道显示高容量血液滤 过(HVHF)并不改善急性肾衰竭患者 的预后；并且 CRRT与间断性血液滤过（IRRT)、间断性血液透析 (IHD)治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别。因此, 对于普通的急性肾衰竭患者,CRRT的置换液剂量设定为 20～35ml/h/kg体重, 就基本上能满足治疗需求。 ②对于合并炎症反应综合征的患者, 以清除炎症介质为 治疗目的的CRRT,则应增加置换液剂量；有报道显示置 换液剂量＞50 ml/h/kg 体重的HVHF,有助于改善危重患 者的预后。但是,CRRT的合理置换液剂量还需要循证医 学的进一步研究。
前后联合稀释与单纯前稀释方式相比，一方面可以延 长滤器和管路的寿命，治疗中断时间短，另一方面适当 增加了滤器内溶质的浓度，增加了溶质的清除率，所以 疗效可能更好。
置换液处方
一般而言, CRRT置换液处方有林格乳酸盐溶液、 Kaplan配方、Port配方及on-line生产置换液等可供 选择。
原则上置换液成分应尽可能接近正常人体细 胞外液, 并依据临床需求加以调整；并且置换液处 方应个体化设定,并随着患者病情变化进行动态调 整。
有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2、 凝血酶-抗凝血酶III复合物和纤维蛋白肽A的检测；
此外,还需评估患者临床 上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生 和风险。
抗凝药物和剂量的选择
CRRT时抗凝药物和剂量选择的原则是个体化、动态 调整。采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者 可以适当减少抗凝剂用量,而采用后稀释、置换液剂量 和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。
CRRT抗疑策略
CRRT抗凝治疗的目的: 维持体外循环,延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施； 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和 炎症反应。
研究显示,即时存在出血倾向和表现的患者,如果采用无抗凝剂、间 断性生理盐水冲洗的方式进行长时间CRRT,患者CRRT后血浆D-双 聚体水平升高、血小板数量减少, 提示该模式有诱发和加重患者发 生DIC 的风险。因此,长时间的CRRT需要抗凝治疗。
设定置换液处方时需要注意的问题:
①多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功 能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。 ②虽然有报道CRRT时经常发生代谢性碱中毒,但不影 响患者的90天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。但 是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒,则标准碳酸氢 盐浓度的置换液有可能加重碱血症,使患者出现呼吸抑 制、低 氧血症、心律不齐等并发症；而如果患者出现 严重的酸中毒,过快纠正则有引起脑脊液酸化 和组织乳 酸产生过多的危险。因此,对于合并严重酸碱失衡的患 者,应依据患者实际情况, 平稳地纠正酸碱失衡, 逐步达 到并维持患者酸碱平衡在正常水平。
血流量的设定
CRRT血流量的设定主要取决于: ①治疗模式: CRRT的血流量一般从 50ml/min开始, SCUF和CPFA逐渐增加到100～150ml/min；而CVVH 和CVVHDF的血流量可增加到200ml/min以上。 ②患者的心血管状态: 合并心输出量低下和血压低的 患者,血流量设定不易过高。 ③患者的血管通路情况也影响血流量的设定。
置换液处方
我们的配方: 等渗盐水2500ml+注射用水500ml+5%氯化钙 10~15ml（或10%葡萄糖酸钙15~20ml）+25% 硫酸镁2.5ml+50%葡萄糖10ml, 依患者血钾水 平加入适量10%氯化钾。 5%NaHCO3125ml从另外的静脉通路输入，须 依据酸碱失衡程度和等渗盐水用量调整入量。
抗凝药物和剂量的选择
③对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向,或血浆
部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比 值明显延长的患者,推荐采用前稀释、并选 择阿加曲班或 枸橼酸钠作为抗凝药物。
抗凝药物和剂量的选择
阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性，能可 逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用 。阿加曲班的抗 血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶Ⅲ。其半衰期短，在肝脏代谢， 不受残余肾功能影响。
设定置换液处方时需要注意的问题:
⑤对于高钾血症或 低钾血症的患者,应依据患者血钾水 平设定置换液配方,或选用CVVHDF的模式快速纠正, 维持血钾浓度在正常水平；对于严重或难以纠正的低 钾血症患者,也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经 静脉通路补充氯化钾溶液。 ⑥对于低钙血症的患者可选择1.75 mmol/L的置 换液 加以纠正,必要时也可静脉补充钙制剂；而对于高钙血 症的患者可选择1.25 mmol/L的 置换液。
抗凝药物和剂量的选择
②对于临床上没有出血性疾病的发生,血浆抗凝血酶III 活性在50%以上,血小板数量基本正常；但血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化值轻度 延长具有潜在出血风险的患者,推荐选择低分子肝素作 为抗凝药物。一 般给与60～80IU/kg体重静脉注射,每4 ～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射,并随CRRT 时间的延长而减少追加剂量。
设定置换液处方时需要注意的问题:
③对于长时间低钠血症的患者,如果患者血钠浓度＞ 125 mmol/L,则可选用标准钠浓度的置换液；但如果 患者血钠浓度＜125 mmol/L,则不宜选择标准钠浓度 的置换液,而应设定高于患者实际血钠浓度 10～15 mmol/L 的置换液,经过若干次治疗平稳纠正,每日患 者血钠浓度上升速度不宜超过 10～15mmol/L。 ④对于高钠血症的患者,如果选择的置换液钠浓度低于 患者血钠浓度的3～4 mmol/L,则有可能增加CRRT 过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠 浓度的2 mmol/L 左右的置换液、并给与充分补充等 渗液体, 缓慢前补充叫前稀 释,从滤器后补充叫后稀释。对于相同血流量和 置换液流速来说，后稀释法清除溶质的效率较高 。前稀释法使血液进入滤器前得到稀释，降低了 血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血发生率低 ，血液滤过器使用时间较长，但溶质清除效率也 降低，尿素清除率可比后稀释法降低34%左右， 须增加剂量来弥补。