• 选择阿加曲班作为抗 凝药物
实施和监测
4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的
游离钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L。
在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化
钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制 CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～ 1.2mmol/L。
•
局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是一种很有前景 的血液净化抗凝方法，但需要不断调整透析器输出端钙的输注速度，临床应 用过于烦杂。Ridel等人[6] 提出将Duocart生物滤过法用于RCA，即在血液净 化过程中应用无钙无镁透析液，含钙溶液的输注速度由透析传送系统根据在 线测得的离子透析度自动调节。该方法安全、有效、无需监测抗凝程度和离 子钙水平，有望应用于有高危出血风险的患者。Bihorac等人[7] 认为用3L／ h的枸橼酸置换液进行CVVH对于有高危出血风险的患者是一种安全、有效、简 便的方法，能较好地清除毒素、维持液体平衡。Weijmer等人[8] 进行的多中 心随机对照研究表明，用30％的枸橼酸钠给血液透析患者封管可以减少提前 拔管和导管相关感染，从而显著降低导管相关并发症的发生率。

长期卧床 先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量 蛋白尿致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过 多


严重创伤或外科手术后24小时内

合并严重的创伤、外科手术、急性 感染
抗凝药物的选择
2011年中华医学会重症医学分会ICU 中血液净化的应用指南 2012年英国ICU肾脏替代治疗标准及 推荐意见
普通肝素抗凝 普通肝素抗凝
[7] Bihorac A，Ross EA．Continuous venovenous hemofiltration with citrate—based replacement fluid： efficacy， safety， and impact on nutrition『T]．Am T Kidney Dis。2005，46(5)：908 918． [8] Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1．Randomized． clinical trial comparison of trisodium citrate 30％and heparin as catheter locking Solution in hema dialysis patients[J] ．J Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777．
抗凝药物 抗凝药物
低分子肝素抗凝 低分子肝素抗凝
枸橼酸钠抗凝 枸橼酸钠抗凝
一、普通肝素抗凝
适用性患者
• 临床上没有出血性疾病的 发生和风险； • 血浆抗凝血酶Ⅲ活性50% 以上； • 血小板数量、血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶 原时间、国际标准化比值、 D-双聚体、纤维蛋白原定 量正常或升高患者
适 应 症：
无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重
血浆AT-Ⅲ活性在50 %以上
长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的 风险 PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长具 有潜在出血风险
低分子肝素抗凝及护理
方法：
首剂量：60～80IU/Kg 维持量：30～40IU/Kg （4～6h） 监测： 抗fXa活性：500～1000U/L 达到有效抗凝 出血倾向：200～400U/L
三、枸橼酸钠抗凝
局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA) 由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出 血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理
想的抗凝技术
——苏白海，秦伟，付平等．预冲式枸椽酸钠抗凝技术在连续 性血液净化高危出血患者中的应用[J]．西部医学，2008，20(2)： 267—270
——《中华医学杂志》2009年第9期
CRRT抗凝
原因一： 体外循环的建立、 血液与滤器及管 路表面接触，血 液易发生凝集。
原因二： CRRT过程中，由 于输血、补充脂肪 乳剂、脱水以及各 种原因引起的高凝 状态，都会引起滤 器或静脉壶部分或 完全阻塞
注：抗凝作用仅局限在体外循环的滤器和血路内，并应避免出血。
文献2
• • • • 陈春艳 ，胡岗等人 湖北理工学院学报2013年4月第29卷第2期 题目：不同抗凝技术对CRRT滤器使用时间的观察 将94例急性肾损伤危重患者按照不同的抗凝方案 分为枸橼酸钠组和低分子肝素组。
2种抗凝技术中，低分子肝素组对体内活化部分凝血活 酶时间(Am )和国际标准化比值(INR)有明显影响 (P<0．05)，而枸橼酸纳组对体内凝血没有影响
——Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1．Citrate 4％versus heparin and the reduction of thrombosis Study(CHARTS)．Clin J Am Soc Nephrol，2008，3：369-374．
并 发 症
1、出血：如脑出血、消化道出血等。
2、肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内，
PLT计数较治疗前减少≥50% PLT计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30% HIT抗体阳性
3、过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区
紧迫感等。
二、低分子肝素抗凝及护理
CRRT抗凝治疗及护理
血液净化抗凝治疗的历史
Abel 、Rowntree和Turner于1913年研究并使用水蛭素抗凝
Mclean1916年发现肝素
Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝
1961 年Morita 首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法
血液净化抗凝治疗的现状
调查结果:
提高生物相容性，保证CRRT有效进行。 维持体外循环的通畅。 维持滤器的有效滤过功能。 预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓或 血管栓塞性疾病。 减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细 胞因子激活，减轻炎症反应。
CRRT抗凝流程
凝血状态的评估
（一）评估患者出血性疾病 发生的危险

——佘德宇 当代医学 2011年10月第17卷第28期总 第255期( Contemporary Medicine, Oct. 2011,Vol.17 No.28 Issue No.255)
• 两组患者APTT变化比较 两组患者治疗前后以及动 静脉端APTT变化差异无统计学意义（P>0.05）
• 两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较 低分子肝 素钙组患者平均压迫时间明显少于普通肝素组，出血例次 少于普通肝素组，比较均有显著性差异（P<0.05）
Calcium infusion
枸橼酸A液
滤 器
动脉端 超滤液 静脉端
Citrate anticoagulation system for CRRT
适用性患者
临床上存在明显出血
性疾病或出血倾向， 或血浆部分活化凝血 酶原时间、凝血酶原 时间和国际标准化比 值明显延长的患者 • 局部枸橼酸钠抗凝
方 法
12500U加入预充液中 浸泡1小时
前稀释: 首剂量：15～20mg
维持量：5～10mg/h
后稀释: 首剂量：20～30mg 维持量：8～15mg/h 治疗结束前30～60 min停药 1mg=125U
英国ICU肾脏替代治疗
UFH的建议用法 ：
• • • • 根据临床情况选择2000-2500 IU负荷剂量 出血风险增加的患者可不使用负荷量 输注 5-10 IU/kg/h 治疗开始后6h测定APTT，此后定期复查直至指标 稳定 • 目标使APTT达到正常值的1-1.4倍【推荐意见E级】
• 枸橼酸纳组的单次滤器及管路治疗时间显 著长于低分子肝素组(P<0．05)
• 枸橼酸纳组患者出血事件明显少于低分子肝素组 (P<0．05)
文献3
• 目前CBP中最常用的抗凝剂是肝素，但肝素用于全身抗凝 时易产生或加重出血、过敏性休克、血小板减少等副反应 n-。近年的研究发现，枸橼酸钠可与钙离子结合，起到局 部抗凝的效果，而且枸橼酸钠进入体内后即进入三羧酸循 环而被代谢，不会产生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝 治疗的一种非常理想的方法，尤其适用于有出血倾向的患 者，。我们收集了采用枸橼酸钠与肝素抗凝的随机对照试 验(RCT)进行Meta分析，比较两者对CBP患者的感染率、出 血率和病死率的影响，为枸橼酸钠的临床应用提供循医学 依据。
透析器凝血程度
分级 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 凝血表现 无凝血或数条纤维凝血 部分凝血或成束纤维凝血 严重凝血或半数以上纤维凝血 透析器静脉压明显增高或需要更换透析器
治疗前
检测指标同前
检测凝血状态
从管路动脉端或患者外周静脉采血
治疗过程中
分别从管路动脉端和静脉端采血
管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态
检测凝血状态
监测血液净化治疗的指标
循环血路眼观检查
循环血路压力测定
透析器凝血程度
凝血试验
循环血路眼观检查
血液呈深暗色 透析器出现黑色线条
滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫
透析器动脉端出现血块
循环血路压力测定
泵后动脉压增高，静脉压降低，说明 两测压口之间的血路有凝血
泵后动脉压和静脉压均增高，说明静 脉测压口回心血路有凝血 泵后压急剧升高，静脉压轻度升高， 说明循环血路广泛凝血
（二）评估患者血栓栓塞性 疾病发生的危险

有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物 或抗血小板药物
DM、SLE、Systemic Vasculitis等 伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病