房颤能否转复为窦律并予以维持 , 除病因能否纠正 外 , 在采取复律措施前尚需考虑下列因素 : 若超声心动图 测定左心房内径 ≥50 mm; 心房内有血栓 ; 房颤病程长达 1年以上 ; 近期合并感染 ; 新近发生体循环栓塞 ; 洋地黄 中毒 ; 患者有明显电解质紊乱 , 如低血钾 ; 代谢性酸中 毒 ; 妊娠期或产后半年以内 ; 风心病风湿活动期 ; 心功能 恶化 (非房颤所致 ) ; 相应病因尚未去除等 。凡遇上述情 况有些应列为禁忌 , 有些难以转复或转复后难以维持 , 有 些应暂缓复律 , 待上述情况纠正或改善后 , 再视情况考虑 是否复律 。
作者 单 位 : 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科 , 广 东 广 州 510080
E - mail: chenguowei@med mail1com1cn
盈丧失 , 加上房颤时心率和节律快慢不均 , 尤其是快速型 房颤 , 心室率往往超过 130 /m in, 可明显缩短心室舒张期 充盈时间 , 两者叠加可使心排血量减少达 25%或 25%以 上 。由此可见 , 对于原有明显器质性心脏病患者 , 房颤是 诱发和加剧心功能不全 、心衰的常见原因之一 。房颤时左 心房或左心耳部因血流淤滞 , 流动缓慢 , 心房失去收缩 力 , 易形成附壁血栓 , 一旦血栓脱落可引起体动脉栓塞 , 可产生相应的临床表现 , 临床上尤以脑栓塞最为常见 , 可 产生缺血性脑卒中 , 严重者可致残或致死 。少数房颤患者 也可因右心房内血栓形成 , 一旦脱落可引起肺动脉栓塞 。 此外 , 在房颤基础上也可能诱发更为严重的心律失常 , 如 室速或室颤可导致患者死亡 。
心 房 颤 动 (简 称 “房 颤 ”) 和充血性心力衰竭 (简 称 “心衰 ”) 是两大心血管病 难题 。两者常紧密相连 , 相互促进 , 形成恶性循环 , 增加 病死率 。更令人遗憾的是 , 随着人类平均寿命的延长 , 房 颤和充血性心衰有逐年增长趋势 , 尤其在高龄者中增加尤 为明显 。因此 , 如何作好房颤和心衰的防治具有极其重要 的临床意义 。 房颤是最常见的心律失常之一 , 可发生在器质性心脏 病或无器质性心脏病的患者 。按其发作特点分为 3型 : 能 自行终止者称阵发性房颤 ; 不能自行终止但经过治疗可终 止者为持续性房颤 ; 经治疗也不能终止者为永久性房颤 。 房颤时由于心房有效收缩消失 , 使心室舒张期主动充
心房颤动 (简称 “房颤 ”) 是临床最常见的心律失 常 。房颤的发生会增加血栓栓塞 (主要是脑卒中 ) 、心力 衰竭及其他一些并发症 , 从而加速病情进展及增加病死 率 。房颤引起的心悸 、气短 、乏力等症状也严重影响患者 的生活质量 。起搏治疗 、导管消融术及外科手术解决了部 分房颤的治疗问题 , 但目前仍处于研究发展阶段 , 故药物 治疗仍是房颤治疗的重要方法 。确诊为房颤患者应初步评 估 , 确定是阵发性 、持续性 , 还是永久性房颤 , 明确有关 心脏或心外因素 , 综合分析后采取综合治疗措施 。
【中图分类号 】R5 【文献标识码 】A 曾定尹 , 博士生导师 , 卫 生部心血管病防治研究中心专 家委员会委员 , 中华医学会心 血管病分会常委 , 冠心病与动 脉粥样硬化学组组长及辽宁省 心血管 病 分 会 主 任 委员 等 职 务 。主要科研方向 : 冠心病与 动脉粥样硬化防治研究 。
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CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED IC INE February 2006 Vol126 No13
表 1 房颤发作在 7 d以内 (包括 7 d) 的转复药物
药物分类
给药途径 推荐类别 证据水平
已证实有效药
多非利特
口服
Ⅰ
A
氟卡尼
此外 , 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 Ⅱ受体 阻滞剂 , 虽非直接抗心律失常药 , 但在大型临床试验如 : TRACE、LEFE、Val - HEFT等研究中 , 证实具有减少或 预防房颤的作用 。
2005 - 11 - 08收稿 本文编辑 : 高 森
【文章编号 】1005 - 2194 (2006) 03 - 0170 - 03
据欧美 2002年制订的房颤治疗指南 , 按房颤持续时 间划分为阵发性 ( ≤7 d) 和持续性 ( > 7 d) 房颤 。两者 使用除颤药物不尽相同 , 见表 1、表 2。
从表 1、表 2 中可见 , 无论阵发性还是持续性房颤 , 多非利特 ( dofetilide) 、依布利特 ( ibutilide) 和胺碘酮可 作为首选转复药 。这 3种药均属于 Ⅲ类抗心律失常药 , 通 过抑制一个或多个外向钾离子流 , 使动作电位延长 , 导致 不应期变长 , 从而达到抗心律失常作用 。国内以胺碘酮应 用最广 , 使用过程中也应注意毒副反应 , 包括肺部 、甲状 腺 、消化系统 、皮肤 、神经和心脏的损害 。对于永久性房 颤为了达到有效控制心室率 , 一般情况下可应用地高辛和
中国实用内科杂志 2006年 2月 第 26卷 第 3期
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vular A trial Fibrillation - Embolism Secondary Prevention Cooper2 ative Study Group [ J ]. Stroke, 2000, 31: 817 - 821. [ 9 ] Gage BF, W aterman AD , Shannon W , et al. Validation of clin2 ical classification schemes for p redicting stroke: results from the National Registry of A trial Fibrillation [ J ]. JAMA , 2001, 285: 2864 - 2870. [ 10 ] McNamara RL , Tamariz LJ, Segal JS, et al. Management of
作者单位 : 中国医科大学第一临床学院心内科 , 辽宁 沈阳 110001
E - mail: gqg74725@ sina1com
鉴于房颤可能带来的危害 , 其治疗目标是应尽可能将 房颤转变为窦性心律 (简称 “窦律 ”) 并予以维持 。对于 经各种治疗方法仍不能转为窦律或无法维持窦律者 , 则应 控制心室率在合理范围内 , 最好能将心室率安静时控制在 60 /m in左右 , 一般活动时 70 ～80 /m in。并同时予以抗凝 治疗预防血栓 。至于引起房颤的病因 : 如甲亢 、风湿性心 脏病二尖瓣狭窄 、高血压 、冠心病和缩窄性心包炎等均应 相应治疗 , 限于篇幅不予赘述 。
心房颤动的药物治疗
曾定尹 , 关启刚
表 2 房颤持续超过 7 d的转复药物
药物分类
给药途径 推荐类别 证据水平
已证实有效药
多非利特
口服
Ⅰ
A
胺碘酮
口服或静脉
Ⅱa
A
依布利特
静脉
Ⅱa
A
氟卡尼
口服或静脉
Ⅱb
B
普罗帕酮
口服或静脉
Ⅱb
B
奎尼丁
口服
Ⅱb
B
疗效较差或未完全了解药
普鲁卡因酰胺 索他洛尔 地高辛
危因素者 , 仍应首选华法林 , 也可用阿司匹林 , 有高危因 素者应用华法林 ; > 75 岁者 , 一律用华法林 , 若不能耐 受则可用阿司匹林 。华法林剂量应控制在国际标准化比值 ( INR) 2～3左右 。近年来 , 直接凝血酶抑制剂 - Ximela2 gatran问世 , 该药疗效与华法林相似 , 一般用法为 36 mg, 每日 2次口服 , 其优点是不需要经常监测凝血时间 。
静脉
Ⅱb
C
口服或静脉
Ⅲ
A
口服或静脉
Ⅲ
C
注 : 同表 1注
β - 受体阻滞剂 , 必要时二药可联合使用 , 剂量根据心率 控制情况而定 。上述药物疗效欠佳者可改用地尔硫艹 卓或维 拉帕米 , 也可选用胺碘酮或改为非药物治疗房颤 。
预防房颤血栓栓塞 , 属于风心病瓣膜病所致房颤 , 尤 其是换瓣术后应用抗凝剂治疗 。近年来 , 非瓣膜病房颤有 增加趋势 , 其发生血栓有 8 个高危因素 : 高血压 , 糖尿 病 , 充血性心衰 , 既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 , 高 龄 ( ≥75 岁 ) 尤 其 是女 性 , 冠 心 病 , 左 房 扩 大 ( > 50 mm ) , 左室功能下降 (左室缩短率 < 25% , LVEF≤014) 。 根据循证医学研究 , 建议 : < 65 岁 、无高危因素的永久 性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林 (剂量应达 325 mg / d) , ≥1个高危因素者则用华法林 ; 65 ～75岁 、无高
2005 - 11 - 02收稿 本文编辑 : 高 森
【文章编号 】1005 - 2194 (2006) 03 - 0169 - 02
心房颤动的治疗 目标及措施
陈国伟
【中图分类号 】R5 【文献标识码 】A 陈国伟 , 中山大学附属 第一医院心内科教授 , 主任 医师 , 博 士 生 导 师 。广 东 省 老教授协会心血管分会 主任 委员 , 享受国务院特殊津贴 专家 , 中国心力衰竭协会副 主任委员 , 国际心血管杂志 副主编 。
目前房颤治疗措施有了长足进展 , 包括药物 , 同步直 流电复律 , 射频导管消融 ( RFCA ) , 肺静脉隔离术或肺 静脉口外心房肌的线性消融术 ; 手术 (如 Cox迷宫手术 ) 以及具有预防心房颤动算法的新型起搏器等已供临床使 用 。尤其是非药物治疗进展尤为迅速 。鉴于本专题笔谈对 房颤治疗的具体措施已有专论 , 故仅略述药物治疗中的某 些问题 。
atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharma2 cologic therapy, electrical cardioversion, and echocardiography [ J ]. Ann Intern Med, 2003, 139: 1018 - 1033.