呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
呼和浩特市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职
工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材
料：
1、呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请表；
2、《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》和《营业执照》的正、副本原
件及复印件；
3、科室设置材料、医务人员花名册及《医师执业证书》、《护士执业证书》
执业资格证原件及复印件；
4、聘用人员签订的劳动合同及参加社会保险的有效证明及复印件（社会保险
登记证明复印件）；
5、各项内部管理制度及向社会和参保人员承诺书；
6、社区中心、医院建筑面积不少于1000平方米，服务站面积不少于150平
方，并提供有效证明；
7、劳动保障部门规定的其它材料。