管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） ❖ 25、采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码
。（★） ❖ 26、优质护理服务落实到位。（★） ❖ 27、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
条
节
条
款
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管
理与持续改进
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核心条款 （★）
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第五章 护理管理与质量 持续改进
第六章 医院管理 合计
二级综合医院评审标准实施细则解读
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二级综合医院评审标准实施细则解读
三十三条核心条款 ❖ 10、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） ❖ 11、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） ❖ 12、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★
） ❖ 13、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★） ❖ 14、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
❖ 2011年9月27日 ——杭州·卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班
❖ 张宗久司长作题为《深化改 强化监管 全面推进医院评审评价及优质医院创建工作》的讲话 ❖ 2011年12月23日
——卫办医管发[2011]148号 卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年 版）》的通知 ❖ 2013年7月3日 ——济南·卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议
作用和问题 ❖ 积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体
系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统 化、标准化。 ❖ 存在问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管 机制。
二级综合医院评审标准实施细则解读
妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） ❖ 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院
有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
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三十三条核心条款 ❖ 6、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接
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关于JCI ❖ JCI的宗旨：通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫
生保健质量与病人安全的提高，在全球范围内改善患者医疗服务的安全与质量。
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JCl评审方法 系统追踪法System Tracer ❖ 通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人 ❖ 就一个案例进行检查：流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题 ❖ 观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾病历书写，不同层面的检查和访谈
控制指标。（★） ❖ 31、医疗废物处置和污水处理符合规定。（★） ❖ 32、消防安全管理。（★） ❖ 33、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
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评价打分
【A】符合“B”，并…… 【B】符合“C”，并…… 【C】指标……
【B】＝【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施 （全部要求有书面材料）
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三十三条核心条款 ❖ 28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）
须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★） ❖ 29、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。(★) ❖ 30、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与
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三十三条核心条款 ❖ 15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★ ） ❖ 16、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指
征，实行“危重程度评分”。（★） ❖ 17、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌
受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） ❖ 7、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，
确保对正确的患者实施正确的操作。（★） ❖ 8、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） ❖ 9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
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三十三条核心条款 ❖ 1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） ❖ 2、编制各类应急预案。（★） ❖ 3、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，
有实施方案，专人负责。（★） ❖ 4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产
标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》
初步规范了我国医院评审工作实施行为 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
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二级综合医院评审标准实施细则解读
❖ 三个提高 ❖ 提高质量
——通过建设全面质量管理体系 提高医疗质量管理水平
❖ 提高效率 ——通过资源纵向流动 提高服务体系整体绩效
❖ 提高待遇 ——通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性
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评审主要目的
❖ 以评促建 ❖ 品质改善 ❖ 病人安全 ❖ 降低风险 ❖ 提高质量
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关于JCI ❖ 1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会和加拿大医学会成立了——美国医院联
合评审委员会（Joint COmmission Accreditaion of Hospitol,JCAH）对美国、加拿大医院进行 联合评审。 ❖ 1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHO） ❖ 总部设在芝加哥。
好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条 款”，带有★标志。 ❖ （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制 ，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
二级综合医院评审标准实施细则解读
二级评审第一章至第六章各章节的条款分布
；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共33项。 ❖ 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪
评价。
二级综合医院评审标准实施细则解读
❖ （一）基本标准 适用于所有二级综合医院。 ❖ （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须
❖ 2011年4月22日 ——卫医管发[2011]33号卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011版） 》的通知
❖ 2011年5月20日 ——卫医管发[2011]44号 卫生部关于开展优质医院创建工作的通知
❖ 2011年7月10日 ——北京·卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创建工作会议研究部署2011-2012年医 院评审及评优质医院创建工作重点任务已有22个区市生新避动医院评审评价工作
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JCI的理念与观念 安全 质量 持续质量改进
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医院级别的确定和等级评审的关系 级别是规划出来的
（符合政府设置规划——准生证）
等级是评审获得的
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二、解读评审细则
二级综合医院评审标准实施细则解读
❖ 1、2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室” ❖ 2、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》 ❖ 3、《细则》共七章 357条标准 其中
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关于JCI ❖ JCAHO 是美国一个独立的、非政府的、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。 ❖ 1998，JCAHO创建成立其下属的一个国际性分支机构——美国医疗机构评审联合委员会国际部（
Joint Commission lnternational JCI. 也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会）
——321条 583款标准，用于实施地评价； ——33条核心指标，一票否决； ——另外，36条监测指标。对医院运行、医疗质量 与安全指标进行监测、追踪评价 ❖ 4、现场评价（周期性评审）70%，平时专项检查（不定期重点评价）30%，如平安医院、抗生素、 优质护理……
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❖ 本细则共设置七章357条标准与监测指标 ❖ 第一章至第六章共321条款标准，用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用
卫生部第二周期等级医院评审评价——背景资料 ❖ 2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作，未获吴仪副总理批准，转而开展“医院管理年活动
”，为第二周期的评审打下了良好的基础。 ❖ 2008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。