（一）2011版与2009版国家基本公共卫生服务规范对照
项目 1.居民健康档案管理 2.健康教育管理 3.预防接种服务 4.儿童健康管理 2011版修改内容 调整了建档重点人群范围，儿童重点人群由0-3岁增加到6岁。增 加部分居民基本信息内容与部分体检项目。 调整了健康教育频次，如宣传栏由每季更新1次增加到每2月更新1 次，公众咨询活动由每年6次增加到9次以上。 新增了每半年1次对辖区儿童预防信息的主动核查工作。 服务人口由0-3岁扩大到0-6岁，增加了口腔保健、听力筛查和4-6 岁健康管理等内容。
乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）
2周内主动随访转诊情况
转诊
对初诊的高血压患者
1.合并严重的临床情况或靶器官损害 2.患者年轻且血压水平在3级 3.妊娠或哺乳期妇女 4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、 桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况 6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者 9.因诊断需要到上级医院进一步检查 10.其他难以处理的情况
依据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》)高血 压患者健康管理是指为高血压患者建立健康档案，并至 少进行1次随访。
五、考核指标 （2）
高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血 压患者管理的人数/年内管理高血压患者人 数*100%。
随访评估
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）每年要提供至少4次面对面的随 访。
转诊
高血压的转诊
测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧 烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸 闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高 于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病 时，须在处理后紧急转诊。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参 考《中国高血压防治指南》对高血压患者进 行健康管理。
四、服务要求
4．发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、 防治并发症中的特色和作用，积极应用中医 方法开展高血压患者健康管理服务。
5．加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和 居民愿意接受服务。 6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的 健康档案。
分类干预
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随 访时评估进展。 ▲告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
健康体检
对原发性高血压患者，每年应至少进行1次较全 面健康检查，可与随访相结合
内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰
围、、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检 查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具 体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表
1991 2002
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
NCCD
高血压患者健康管理
-------指标的意义 中国高血压防治指南(2005年修订版)指出，高血压病的高发病率、 致残．率、致死率对人们健康与生活质量的影响巨大，对卫生资源 的使用构成巨大威胁，是一个严重的公共卫生问题。对高血压病患 者进行社区化管理，可有效地提高高血压病的知晓率、治疗率、控 制率，降低高血压病的致残率、死亡率。 高血压患者健康管理的目的是使患者血压得到控制，预防心脑血管 疾病的发生。通过规范化的管理，使高血压患者对医务人员提出的 生活方式指导和用药指导的依从性提高，使患者生活方式更加健康， 血压得到有效控制。同时，也可以考核医务人员的工作质量。 “血压控制率”是反映高血压患者健康管理的效果指标。
亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位
高血压“三率”水平
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 知晓率 服药率 12.1 6.1 2.8 控制率 26.3 30.2 24.7

•3亿成年男性吸烟 •1.6亿成人患高血压 •2亿成人超重和肥胖 •城市20% 7-17岁儿童 超重 •1.6亿成人血脂异常 •2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹血糖受 损
我国高血压的负担
全国2亿高血压患者
全国每年由于血压升高而过早死亡150万人
●
中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压 有关
为新增项目，包括5项工作内容。
主要内容
服务对象 服务内容
பைடு நூலகம்
服务流程
服务要求 考核指标
一、服务对象
辖区内35岁及以上 高血压患者.
分类：
高血压
继发性高血压 （高血压），5%
原发性高血压 （高血压病），95%
二、服务内容
筛查 随访评估 分类干预
高血压筛查与确诊
对辖区内35岁及以上常住居民 ：每年 在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。 (要有登记）
5.孕产妇健康管理
6.老年人健康管理 7.高血压、糖尿病病人健 康管理 8. 重性精神疾病健康管理 9.传染病及突发公共卫生 事件报告和处理服务
要求公示免费孕产妇健康管理项目。
新增了老年人健康状态自评及部分辅助检查项目。 基本相同 基本相同 新增了对突发公共卫生服务事件的报告与处理内容。
10.卫生监督协管服务
三、服务流程
1、高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查 若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压 纳入高血压患者 管理
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
转诊
在社区管理的高血压患者
1.规律服用药物2—3个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以 控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况 · 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况
随着我国经济社会的发展，居民健康状况明显改善， 人民生活水平普遍提高，期望寿命等主要健康指标接 近发达国家水平。但伴随工业化、城 镇化、人口老龄 化和生活方式的改变，慢性病问题日益突出。 高血压本身既是一种疾病，同时也是诸多慢性病的危 险因素，与心脑血管病的关系尤其密切。 我国现有2 亿高血压患者，患病人数还在逐年上升; 高血压已成为当前我国迫切需要应对的重大公共卫生 问题。
高危人群
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。


收缩压：130~139mmHg，舒张压：85~89mmHg；
超重/肥胖； BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男≥90cm，女≥85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。 医务人员对其进行生活方式指导，改变不良的生活方式。
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
按期随访
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
五、考核指标 （1）
高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数／ 年内辖区内高血压患病总人数＊100%。
辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口 总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病学调 查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期 高血压患病率指标）（高血压患病率目前用10%计 算）
高血压患者健康管理服务规范
新医改－良好机遇与挑战
国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重 要内容之一,为全面推进高血压患者规范管理提供 了强有力的政策和经费保障。
要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标， 仍需下大力气抓落实；促进高血压患者的规范化管 理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众 的身体健康。
高血压筛查与确诊
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥ 90mmHg的居民， 在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查；
非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高
血压。 必要时建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结 果， 对已确诊的原发高血压患者纳入高血压患者健康管 理， 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。