个案流行病学调查表
[请参考使用导语] 为了更好地预防控制艾滋病，防止感染更多的人以及救助更多的感染者或病人，我们可能需要问您一些很隐私的问题，但我们会注意保密，这些结果只用于防病，其他人不会知道您说过什么，希望您能如实回答我们的问题。
《个案流行病学调查表》填写说明
1.报表编号：网络报告系统自动生成。
2.确认（替代策略）检测报告单编号:由确认（替代策略）检测单位自行编号。
3.实足年龄：如出生日期不详，则必须填写患者实足年龄数值，并在相应的年龄单位“岁、
月、天”的位置前划“√”，只划其中一项。
4.现住址：填写发现的艾滋病感染者或确诊为艾滋病病人目前实际居住的详细地址，能
够随访到，可以是家庭住址，也可以是寄居的宾旅馆，但如填写的是非长期住址，还应询问其迁移动向或其他更长期居住的现住址，并记录于备注中。
5.否有HIV阳性的配偶/固定性伴：配偶/性伴包括阳性者的配偶、同居者或与阳性者有
过多次性行为的人。
根据情况在相应的内容前划“√”。
6.主要死因：按公安、医院等有关部门确定的死亡原因填写，如无上述依据。
按调查了
解的状态填写。
7.确认（复检）阳性日期：根据情况填写一个即可，确认试验阳性可只填写确认阳性检
测阳性日期。
8.艾滋病确诊日期：病人被首次诊断为艾滋病的日期。
高危行为和危险因素
（一）吸毒史
9.是否有吸毒史：包括口吸、鼻吸和静脉或肌肉注射毒品史。
10.首次吸毒时间：如果患者记不清楚，应询问其吸毒的大概年限，再推算其开始吸毒的
年份。
11.吸毒方式：注射是指将毒品溶解或稀释后注射入静脉或肌肉等体内。
12.首次注射毒品时间：了解患者首次注射毒品的时间。
如果患者已记不清楚，应询问其
吸毒的大概年限后推算。
13.共有共用注射器史：共用注射器是指注射毒品时使用他人用过未经合格消毒的任何注
射器具或其接触血液的部件以及其他用于溶解、过滤毒品和冲洗注射器具的容器。
14.最多和几个人共用过注射器：指自注射毒品以来共用过注射器的总人数（不含本人）。
如得到回答，应争取追问到共用过注射器人的姓名、地址和电话等，以便于进一步进行流行病学追踪和调查。
（二）性接触史
性接触史：包括异性性行为与同性性行为。
15.异性性行为：
（1）商业性行为：商业性行为是指买淫及卖淫行为。
（2）婚内性行为：指法律婚姻登记的夫妻间的性行为。
在婚者填“有”或“无”，其他婚姻状态均填“非在婚状态”。
（3）婚外非商业性性行为：指与临时性伴或女/男朋友发生的性行为。
临时性伴：指偶尔有性关系的非商业的异性朋友，如一夜情。
女/男朋友：一般是指有恋爱关系的异性朋友或同居者，即生活在一起，但没有法律认可的合法婚姻关系，尚不能承认其为夫妻的女/男方。
最多和几个人有过婚外非商业性行为：指所有婚外非商业性性伴的总人数（不含配偶）。
如得到回答，应争取追问到这些性伴的姓名、地址和电话等，以便于进一步进行流行病学追踪和调查。
16.同性性行为：指男性同性间的肛交、口交。
（六）手术史
手术史：包括口腔、内窥镜等侵入性操作。
（七）职业暴露
17.职业暴露：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作及相关工
作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非
胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。
18.暴露级别：
（1）一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。
（2）二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露
源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或
深部穿刺针）。
（3）三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。
19.采用抗病毒药物紧急阻断药物治疗：是指职业暴露后按照“艾滋病病毒职业暴露安全
药品储备库(点)实施方案”要求服用的抗病毒药。
（八）患儿填写项（13周岁及以下填写）
20.患儿是否接受母婴阻断药物治疗：了解患儿本人接受抗病毒药物治疗的情况。
21.母亲是否接受过抗病毒药物治疗：了解母亲生育此患儿围产期和哺乳期接受抗病毒药
物治疗的情况。
22.喂养方式：乳母喂养指接受非生母人乳喂养。
23.现有临床表现或疾病：根据观察和询问按目前状态在相应的选项前打√。
24.最可能的感染途径：
该项不是询问患者的，而是由填表人根据患者的高危行为和危险因素判断患者最可能的感染途径，并在相应的列举途径前打“√”。
如果有不在列举范围内的明确的感染途径，在“其他”前的方框打“√”，并将相应感染途径填写在“其他”后的下划线上。
25.人群类别：事后根据流行病学调查结果，做出判断，在相应的选项前打√。