指受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多
见于初产妇。
30岁女性停经41天,突发右下腹撕裂样疼痛,宫颈举 痛,后穹隆饱满.B超示右附件包块,盆腔积液. 1.临床实用诊断方法: (C) A CT检查 B尿妊娠试验 C后穹窿穿刺 D腹腔镜检查 E诊断性刮宫 2.最可能的诊断是 (D) A 难免流产 B卵巢肿瘤蒂扭转 C急性盆腔炎 D输卵管妊娠破裂 E急性阑尾炎 3.最恰当的处理是 (B) A 立即剖腹探查 B纠正休克的同时手术 C纠正休克后手术 D止血药 E抗生素
腔内，分为原发性和继发性两类，少见。
腹腔妊娠（罕见）
42
宫颈妊娠
受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见 诊断标准：

PV在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫 妊娠产物完全在宫颈管内 分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物

治疗：确诊后刮宫术。 术前—做好输血准备；MTX治疗；动脉栓塞
44
子宫残角妊娠
小 结
1.生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血， 腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿 块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一， 可致死。 2. 病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于壶腹部 最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、 死亡。 3. 辅以血或尿ß-HCG（+），后穹隆穿刺有血， 异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。
7.辅助诊断：血β-HCG：1200miu/ml （正常＜10miu/ml，可疑≤10-29miu/ml， 阳性≥30miu/ml） 8.后穹隆穿刺：有不凝血抽出
三、诊
断
㈠异位妊娠： 输卵管妊娠流产型 ㈡慢性子宫颈炎
病例分析（二）

患者，28岁，已婚未育，婚后 2 月，末次月经 2008年3月20日，于2008年4月29日晚约 9 点 30 分突然出现下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐及肛 门坠胀感，急送我院就诊，途中曾晕厥1次，于当 晚 11 点 30 分入院。查体:体温36.5，脉搏细数， BP60/ 40 mmHg，R24次/ min，一般情况差，面 色苍白，四肢冰冷，精神萎靡，心率108 次/ min ，律齐无杂音，双肺无异常，腹部膨隆，全腹压痛 ，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性，妇科检查 ：阴道通畅，指套暗红色血染，后穹隆饱满，宫颈 举痛，子宫及附件触诊不清。请根据病史特点，给 出该病人最可能的诊断，以及相应鉴别诊断，以及 诊疗计划。

辅 助 检 查
妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时， 血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性。但阳性只能考虑 为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿 ß—HCG可转为阴性。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁 有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫 旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和 腹腔有液性暗区。
有
腹痛 撕裂样下腹 下腹中央 两下腹 转移性右 下腹一 剧痛,自一侧 阵发性坠 持续性 下腹痛 侧突发 向全腹扩散 痛 疼痛 疼痛 阴道 量少,色暗可 由少到多 无 流血 有蜕膜 休克 程度与外出 血不成比例 程度与外 无 出血不成 比例 无 无或如 经量
无或较轻 无
体温 正常或稍高
正常
高
高
正常
稍高
输卵管妊娠的鉴别诊断2
输卵管 妊娠 盆腔检查 流产 急性输 卵管炎 急性 阑尾炎 直肠指诊 右侧高位 压疼 正常 阴 – 黄体 破裂 卵巢囊肿 蒂扭转 宫颈摇 宫口稍 举宫颈 举痛,宫 开,子宫 时两下 腹疼 旁扪及 增大 包块 –/ 下降 不凝血 + – 正常 阴 + 正常 渗出液 或脓液 – 一侧附 宫颈举疼, 件压疼 触及肿块 ,无包 块 –/ 下降 血液 – –/ 正常 阴 –
35
持续性异位妊娠：保守手术后残余滋养
细胞可能继续生长，再次发生出血，引 起腹痛等，称为持续性异位妊娠。术后 应密切监测血β-HCG水平，若术后β-HCG 升高、术后3日下降＜20%，或术后2周 下降＜10%，均可诊断，及时给予甲氨 喋呤治疗常获治愈，很少需再次手术。
非手术治疗


期待治疗 药物治疗： 中医治疗：治则——活血化瘀、消症 化疗

96． 确诊为输卵管妊娠破裂。失血性休克。紧急抢 救措施应该是 (E) A给止血及升压药，B立即剖腹探察术C输血，输液 D纠正休克后手术E 抗休克与剖腹探察术同时进行 97． 输卵管妊娠最常见的病因是 (B) A输卵管发育异常B 慢性输卵管炎 C 输卵管结扎术后再通 D 输卵管受肿瘤压迫E 内分泌功能失调 98．女性，30岁，停经43天,阴道少量出血伴下腹 隐痛2天.吸宫为蜕膜组织: (E) A 闭经B先兆流产C月经D月经不调E 异位妊娠
停经史
（6-8周），约有20-30%的病。1.输卵管妊娠未流产、破裂时， 多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发 一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠 陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺 激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。
卵巢妊娠
诊断标准： 双侧输卵管必须完整 囊胚必须位于卵巢组织内 卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连 囊胚壁上有卵巢组织 极少见； 临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确 诊； 术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理 检查。 治疗方法以手术为主
40
腹腔妊娠
指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹

8
宫外孕的结局是 什么？ 对孕妇有何危险？
宫外孕的病理变化
输卵管妊娠的病理 发育中的胚囊种
输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 植在输卵管黏膜皱襞 1. 孕卵着床于输卵管黏膜 内，易向管腔膨出， 皱襞间，生长向管壁侵蚀肌 终至整个胚囊剥离落 层及浆膜造成破裂。肌层血 入管腔，并经输卵管 管丰富而粗大，因此妊娠破 妊娠流产或破裂后，胚 逆蠕动排至腹腔（完 裂的出血比妊娠流产时多， 输卵管妊娠时滋养细 胎死亡出血形成血肿。 全流产、部分流产） 。 腹痛剧烈 。 ，早孕反 胞产生 HCG 以壶腹部妊娠流产为 2.峡部妊娠时，因管腔狭小 应阳性。子宫内膜出 血肿机化并与周围组织 多。壶腹部管腔较大， 破裂时间最早在妊娠 6周左右。 现蜕膜反应。 粘连，形成盆腔包块。 一般在妊娠8～12周 3.输卵管间质部肌层较厚， 胚胎死亡后，蜕膜退 发病。 破裂时间最晚，约妊娠 4个月 行性变排出三角形蜕 膜管型。 时发病。间质部为子宫和卵 子宫内膜除蜕膜变外， 巢血管汇集区，该部位破裂 呈多样改变：增生期 时在极短时间内可发生致命 变化、A-S（Arias性腹腔内出血。 Stella）反应、 分泌

阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝血。只能说明 有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。 腹腔镜检查，诊断异位妊娠金标准。 子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者

21
腹腔镜下所见
23
腹腔镜下所见
24
术中所见
25
术中所见
26
四、鉴 别 诊 断
输卵管妊娠的鉴别诊断1
输卵管 妊娠 停经 多有 流产 急性输 急性阑尾 黄体破 卵管炎 炎 裂 无 无 多无 卵巢囊 肿蒂扭 转 无 下腹一 侧突发 疼痛 无 无
第十一章 异位妊娠
掌握异位妊娠的临床表现、诊断及 处理
掌握异位妊娠的临床表现
重点掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症
处理。
异位妊娠

指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。

习称为宫外孕，但异位妊娠含义更广，宫外孕为俗 称，欠科学，且对某些类型的描述不确切。
根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹 腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。 异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，约占 90%以上， 其中壶腹部妊娠最多见，约占78%。
非手术治疗（化疗）
适应症：早期异位妊娠，要求保留生育
能力的年轻患者。 条件：无药物治疗禁忌；输卵管妊娠病 灶直径不超过4cm；输卵管妊娠未破裂或 流产；无明显内出血；血HCG<2000U/L。 方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可 全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤 和5-氟尿嘧啶。
白细胞记数 血红蛋白 后穹隆穿刺 ß-HCG检测
B型超声
一侧附 件低回 声可见 孕囊
宫内见 孕囊
双附件 低回声
子宫附件 无异常
一侧附 一侧附件 件低回 低回声,边 声 缘清晰
得了宫外孕怎 么办？
异位妊娠的治疗
手术治疗
分为：根治性： 切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管 适应症：1.生命体征不平稳或有腹腔内出 血征象者； 2. 诊断不明确者； 3. 异位妊 娠有进展者（如β-HCG 处于高水平，附 件区大包块等）； 4. 随诊不可靠者； 5. 期待疗法或药物治疗禁忌者。
陈旧性宫外孕
继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应
着床于粘膜皱襞间
向管壁穿破
破裂
种植在粘膜皱襞内
向管腔破裂
流产
输卵管妊娠的变化与结局
输卵管妊娠流产
存活 死亡
继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕
输卵管 妊娠
输卵管妊娠破裂
缓慢 快速
腹腔大出血
如何早期发 现宫外孕？
宫外孕的诊断
输卵管妊娠的症状
实 验 室 检 查
尿妊娠试验（+）
血化验：WBC：11.5×109/L； 中性：70.5%； 单核：2.0%； 淋巴：25.5%； 嗜酸：1.0%； 嗜碱: 1.0%； HB：98.9/L； RBC：4.14×1012/L 血小板：162×109/L
阴 道 B 超
子宫3.5×4.5×4.7㎝，未见 孕囊，子宫内膜厚0.5㎝。 右附件见2.1×1.7×1.9㎝， 弱回声，左附件未见异常。

病 案 讨 论
病
史