既
往
病
史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病
时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
□正常□异常（手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑病、渗出性皮肤病等）
其它
医师签名
X
线
胸
透
医师签名：
实
验
室
检
查
检查项目
检查结果
检验师签名
大便培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
血液
甲肝（HAV）IgM
戊肝（HEV）
其它
检查结论：
主检医师签名（公章）：
年 月 日
此表用于食品生产经营、公共场所、化妆品、供水从业人员的预防性健康检查。
从业人员健康健康检查须知
1、按要求完整填写表格粘贴照片；2、孕妇禁止接受X线检查；3、体检流程：交费---X线检查—采血---体征检查----肛拭采集；4、正常体检三个工作日后领取健康证明。
照片
（免冠一寸）
从业人员健康检查表
体检日期：_________年_________月_________日
姓名：_________性别：_______年龄：_______民族：____工种：_________
单位：__________________身份证号码：___________________________