新党员发展对象政治历史状况调查函
党委（党总支）：
同志系我单位新党员发展对象，为确保党员发展工作质量，请协助我们做好其政治历史状况考察工作，填写下表并签署意见，寄回我单位党委 （党总支）XXX同志收（邮编41XXXXX）。 谢谢支持！
类别
称呼
姓 名
年龄
出身
政治
面貌
文化
程度
单位职务
现 在 住 址
家
庭
成
员
本人
社
会
关
系
考
察
结
论
发展对象本人及以上成员中有无参加其它党派、组织，有无违法犯罪被查处或判刑等历史问题？
审
查
意
见
村（社区）党支部意见：
（盖 章）
年 月 日
乡（镇）、街道党委意见：
（盖 章）
年 月 日
中共 委员会
2020年 月 日