性别
出生年月
文化
程度
政治面貌
工作单位及职务
籍贯
发展对象
姓名
与政审对象的关系
现实政治
情 况
有无违法违纪行为？作何结论？
在历次政治运动中有无重大问题，有无经济问题或有无参与法轮功邪教组织，作何结论处理。
其它尚需说明的问题
审查单位党组织签字盖章 年 月 日
注：委（党支部）：
贵单位的 同志为我单位 的 ，请贵单位出具关于 同志的证明材料（详见附表）。写好后请盖公章寄回我处。
中共湖南水利水电职业技术学院委员会年 月 日
回信地址：湖南长沙远大二路泉塘湖南水利水电职业技术学院系党总支
邮政编码：410131
附：
发展党员政审函（外）调证明材料
政审对象姓名