区人力社保局专技部门（印章） 年月日
职务任职资格 证书编号
备注
区教委人事部门（印章） 年月日
_____________职务任职资格。
任职资格自________年______月______日起开始计算。
初级考评小组负责人（签章）：
学校公章
年
月
日
考核年度 考核等次 总人数
/ 年度
/ 年度
/ 年度
/ 年度
/ 年度
出席人数
同意 人数
表决结果
不同意 人数
弃权 人数
备注
区人力社保局、教委相关部门审核意见
北京市中小学教师专业技术职务 任职资格评审申报表
主管部门 学校 姓名 学科 申报职称 填报日期
年
月
日
北京市人力资源和社会保障局 制
姓名 身份证号码 教师资格类型
参加工作时间 担（兼）任 行政职务
现职称情况
申
性别
报人概
出生年月
况
民族
证书编号
照
片 （1 吋）
从事教育教学工作年限
任职资格名称
取得时间
班主任年限
政治面貌 授予单位
证书编号
学历
学 历 情 况
学位 学习起止时间 毕业院校
所学专业
毕业证书编号
现任教年级 及学科 外语水平
受奖励或 处分情况
是否破格
备注
乡村学校或一般 学校任教经历
计算机水平
破格理由
本人总结
（任现职以来师德建设、教书育人、课程教学、教育教学研究、教育教学管理工资格：
______________（签名）
年
月
日
学校初级考评小组评价意见
（从师德、专业知识水平、教育教学和教研能力、工作业绩、履行职责等方面评价并提出推荐意见）
经本校初级考评小组综合考核，采取无记名投票表决，确认
_____________同志取得中小学教师职务系列_____________学科