企 业 基 本 情 况
企业名称
注册地址
地址一
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仓库地址
地址二
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地址三
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法定代表人
张光社
企业负责人
质量负责人
经营方式
零售（连锁）
经营范围
许可证号
许可证有效期
注销原因
审 批 意 见
所在县（市、 区）食品药 品监督管理 局意见 (盖章) 年 月 日
经办人 意见 签字: 年 月 日
药品经营许可证注销申请表申请位：法定代表人(委托人)签字:
（手印）
（盖章） 申请日期： 2016 年 6 月 16 日
河北省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
一、本表由持证单位填报，非法人分支机构申请注销， 由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、本表适用于药品批发、零售连锁和零售企业，申请 企业可在河北省食品药品监督管理局网站下载使用。
发 证 部 门 审 批 意 见
局领导 审批意见 签字: 年 月 日 审核 意见 签字: 年 月 日
办 理 结 果