重症肌无力
重症肌无力
乙酰胆碱受体抗体AChR-Ab介导的 细胞免疫依赖 补体参与的 一种神经—肌肉接头NMJ处传递障碍 自身免疫性疾病
MG
病变主要累及
NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体AChR 临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳 呈波动性肌无力 活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重特点
诊断及鉴别诊断
根据病变主要侵犯骨骼肌 症状波动性及晨轻暮重的特点诊断不难 下述检查有助于确诊
诊断及鉴别诊断
(1)疲劳试验Jolly试验： 受累肌肉重复活动后肌无力明显加重 (2)高滴度AChR-Ab支持MC的诊断 但正常滴度不能排除诊断 其特异性可达99％以上 敏感性为88％
诊断及鉴别诊断
病因治疗
胸腺切除： 全身型MG多适于做胸腺切除 约80％无胸腺瘤患者术后 症状也可消失或缓解
胸腺切除
胸腺切除术的疗效 常在数月或数年后显现 故该疗法并非应急治疗 尽管此手术较安全，但仍要慎重 症状严重者一般不宜手术治疗 可增加死亡率
胸腺切除
儿童或年龄大于65岁患者 手术指征应个体化 眼肌型除非有胸腺瘤一般不适合手术 但有复视的眼肌型可考虑胸腺切除
在胸腺中已检到AChR亚单位的mRNA 在正常和增生的胸腺中都能发现“肌样细” 具有横纹肌并载有AChR 肌样细胞表面的AChR构型发生变化 刺激机体的免疫系统产生AChR-Ab
病因及发病机制
终板AChR抗原免疫原性的改变也 是可能的诱发因素 MG患者常合并其他自身免疫性疾病 如甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎、恶性贫血和天疱疮 MG是一种自身免疫病
治疗
吡啶斯的明最常用 副作用较小 成人起始量60mg口服，每4小时一次 可根据临床表现增加剂量 若病人有饮食困难可在饭前30分钟服药 如病人晨起行走困难 可在起床前服长效吡啶斯的明180mg
治疗
抗胆碱酯酶药物其毒蕈碱样副作用 腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎 支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等 预先给予阿托品0。4mg可缓解其毒蕈碱症状 阿托品过量可引起精神症状 无证据表明两药合用比单药治疗效果更好
临床表现
呼吸肌、膈肌受累 咳嗽无力、呼吸困难 重症可因呼吸麻痹 或继发吸人性肺炎而死亡 心肌偶可受累，常引起突然死亡
临床表现
一般平滑肌和膀胱括约肌均不受累 情绪波动和系统性疾病可加重症状 药理学特点 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 对箭毒类药物的超敏感性
临床表现 ----危象
急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以 致不能维持换气功能即危象，发生后如不及时 抢救可危及病人生命
病因治疗
免疫抑制剂： 激素治疗半年内无改善，应考虑选用 硫唑嘌呤 成人初始剂量1—3mg／kg·d 维持量3mg／kg·d 也可用环磷酰胺
免疫抑制剂治疗
与食物一起服用以防恶心 需注意其骨髓抑制及感染易感性 应定期检查血象 一旦白细胞低于3X109 ／L 即停用 还应注意肝、肾功能
(3)肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤 所引起的神经—肌肉传递障碍，用新斯的明或 腾喜龙后临床症状也会改善。这些疾病都有明 确的病史，如肉毒杆菌中毒有流行病史，其毒 素作用在突触前膜，影响NMJ传递功能，出现 骨骼肌瘫痪；应及时给予盐酸胍治疗，静注葡 萄糖和生理盐水
治疗
抗胆碱酯酶药物 常用新斯的明基因型B8 、DR3 、DQB1的频率较高 提示其发病可能与遗传因素有关
病理
约70％成人型MG患者的胸腺不退化 重量重，腺体有淋巴细胞增殖 10％MG患者的胸腺 含有淋巴上皮细胞型的胸腺瘤
病理
50％病例肌肉内有淋巴细胞聚集 其周围有小坏死灶 但无周围血管受累 少数病例，尤其是无胸腺瘤的患者 有散在的肌纤维坏死伴炎性细胞浸润
青少年型和成人型： MG常见于20-40岁 新生儿MG： 约12％MG母亲的新生儿 吸吮困难、哭声无力、肢体瘫痪、呼吸功能不全
的典型症状 生后48小时内出现症状 持续数日至数周，症状逐步改善 直至完全消失
临床分型
先天性MG： 婴儿期，少见，但症状严重 药源性MG： 可发生在用青霉胺治疗
治疗
抗胆碱酯酶药物 该药疗效虽好，但有局限性 如眼肌型用药后眼睑下垂可改善 但有些患者复视常持续存 在全身型MG症状可明显改善 但难以消除
病因治疗
肾上腺皮质类固醇类 通常对所有年龄的中至重度MG病人 特别是40岁以上的成年人有效 不论其是否做过胸腺切除 且较安全
肾上腺皮质类固醇类治疗
病理
神经—肌肉接头改变明显 突触后膜皱褶丧失或减少 突触间隙加宽 在残余的突触皱褶中 用免疫化学方法 可证实有抗体和免疫复合物存在
临床表现
女性多于男性 任何年龄组均可发病 40岁前女性患病率为男性的2-3倍 中年起病， 男性多 10岁前发病<10%
临床表现
起病隐袭 首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹 如眼睑下垂、斜视和凝视 重者眼球运动明显受限 甚至眼球固定
实验室检查
血、尿和脑脊液常规检查均正常 CT可发现胸腺瘤，常见于年龄大于40岁 电生理检查可见特征性异常
实验室检查
3Hz或5Hz重复电刺激时 约90％全身型MG出现衰减反应 微小终板电位降低 单纤维肌电图显示颤抖Jitter增宽或阻滞 阻滞数目在MG肌肉中增加
正常
MG
实验室检查
临床表现
瞳孔括约肌不受累 双侧眼症状多不对称 10岁以下小儿眼肌受损较为常见
临床表现
主要临床特征 受累肌肉呈病态疲劳 连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪 休息后好转 晨轻暮重 面肌，延髓肌等受累
临床表现
面肌皱纹减少，表情动作困难 闭眼和示齿无力 连续咀嚼困难，进食经常中断 构音障碍、饮水反呛 吞咽困难、声音嘶哑或带鼻音 颈肌受损时抬头困难 肢体无力很少单独出现 一般上肢重于下肢，近端重于远端
MG
MG在一般人群中发病率为8-20 ／10万 患病率为50／10万 估计我国应有60万病人 南方发病率较高
病因及发病机制
EAMG模型Lewis大鼠血清 可测到AChR-Ab 证明该抗体结合部位 就在突触后膜AChR
病因及发病机制
免疫荧光法检测EAMC的Lewis大鼠突触后膜 AChR数目大量减少 证明MG的发病机制为体内产生的AChR-Ab 在补体参与下与AChR发生应答 足够循环抗体能使80％的肌肉AChR达到饱和 经由补体介导细胞膜溶解作用 使AChR大量破坏 导致突触后膜传递障碍而产生肌无力
新斯的明1-2mg肌注，20分钟后肌力改善为阳 性，可持续2小时，因其所需时间较长，主要 用于对肢体、呼吸肌的评估；可同时肌注阿托 晶0．4mg以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应
诊断及鉴别诊断
②腾喜龙Tensilon试验：腾喜龙10mg用注射 用水稀释至1m1，起始量2mg静注，以后15秒 加3mg，另15秒加5mg至总量10mg。30秒内 观察肌力的改善，并持续数分钟，症状迅速缓 解为阳性。由于见效快，该药主要用于眼肌和 其他头部肌肉的评估
病因及发病机制
80％—90％MG外周血 检测到AChR特异性抗体 在其他肌无力中一般不易检出 因此对诊断本病有特征性意义
病因及发病机制
MC患者中，胸腺几乎都有异常 10％-15％MG患者合并胸腺瘤
约70％患者有胸腺肥大
淋巴滤泡增生 AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产生
病因及发病机制
危象的处理
一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管 切开，用人工呼吸器辅助呼吸
肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象
危象的处理
肌无力危象 最常见，约1％MG患者出现，常因抗胆碱酯
酶药量不足引起 注射腾喜龙后症状减轻可证实 构音障碍、吞咽困难和呼吸肌无力的患者易出
现肌无力危象 危象也常发生在肺部感染或大手术后
危象的处理
反拗危象地 brittle crisis 抗胆碱酯酶药不敏感所致 腾喜龙试验无反应 应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维持。可改用
其他疗法
危象的处理
危象的处理过程中应保证气管切开护理的无菌 操作、雾化吸人、及时吸痰，保持呼吸道通畅， 防止肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功的 关键
全身型 肌肉AChR-Ab检测 阳性率为85％-90％ 一般无假阳性 一些眼肌型、胸腺瘤切除后缓解期患者 甚至有严重症状者可能测不出抗体 抗体滴度与临床症状不一致 临床完全缓解的患者其抗体滴度可能很高
实验室检查
肌纤蛋白 如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白抗体 可见于85％胸腺瘤患者 是某些胸腺瘤最早表现 抗核杭体、类风湿因子、甲状腺抗体多见
临床需要与以下疾病进行鉴别
伴有口咽、肢体肌无力的疾病，如进行性肌营 养不良、肌萎缩侧索硬化、神经症或甲亢引起 的肌无力；其他原因引起的眼肌麻痹；眼肌痉 挛偶见伴有轻度眼肌无力，但其眼睑闭合力弱 涉及上、下睑。
Lambert-Eaton综合征：与MG的鉴别要点如 表17-1：
临床需要与以下疾病进行鉴别
临床分型
Ⅲ型：重症急进型 15％ 症状危重，进展迅速 在数周至数月内达到高峰，危象 药效差 胸腺瘤高发 常需做气管切开或借助呼吸机辅助呼吸 死亡率高。
临床分型
Ⅳ型：迟发重症型(10％) 症状同Ⅲ型 但从上述I类发展为Ⅱa，，Ⅱb型 经2年以上的进展期逐渐发展而来 ：
MG的其他分型
常同时合用抗胆碱酯酶药 常用于胸腺切除术的术前处理 或因手术疗效出现较晚 胸腺切除术后的过渡期也可使用 用此疗法的病人应摄人高蛋白、低糖 并补充含钾丰富的饮食，必要时需服用制酸药 目前采用的治疗方法有三种
病因治疗
肾上腺皮质类固醇类的治疗方法有三种 大剂量递减隔日疗法 小剂量递增隔日疗法 大剂量冲击疗法
病因治疗
血浆置换： 常用于胸腺切除的术前处理 以避免或改善术后呼吸危象 也用于其他类型的危象 使绝大多数患者症状有程度不等改善 疗效可持续数日或数月 该法安全，但费用昂贵
病因治疗
免疫球蛋白： 0．4g／kg．d静脉滴注，连用5日疗法 用于各种类型危象 副作用有头痛、感冒样症状 1-2天内症状可缓解 该法较血浆置换简单易行 两种疗法在病情加重时都可使用