二十四、防风险管理实施细则常见急诊的处理：（一）急性牙痛：1、病因——龋病、隐裂、牙周牙髓综合症、牙外伤等所引起的急性牙髓炎，急性化脓、生尖周炎等。

2、特点——急性持续性、自发性，放散性疼痛等。

由于剧烈的疼痛刺激可诱发高血压、心绞痛、脑中凤、高烧、败血症等全身性危重情况的发生。

3、处理原则：①明确诊断——通过各种方法或途径找出病源牙，防止发生误诊、漏诊。

②彻底止痛——视全身情况在局麻下进行开髓引流（此时牙髓状况仍具活性）减压，0．C安抚，使用小的干棉球充分吸干髓腔内充盈的血液或脓液，安抚后封三聚甲醛→牙髓治疗；化脓性尖周炎时应进行开放。

③全身用药——急性牙髓炎合并尖周炎感染，化脓性尖周炎，冠周炎或化脓性牙周炎等，应视炎症的情况给广谱抗菌素+灭滴灵+去痛药+激素（必要时可考虑静脉用药）。

（二）急性出血：1、病因：①局部因素——牙周炎、牙龈乳头炎、牙外伤、拔牙引起的牙龈撕裂、牙槽骨裂伤等。

②全身因素——贫血、有出血性疾病等。

备注：出血性疾病：①急、慢性白血病②再生障碍性贫血③血小板减少性紫瘢④血友病等2、特点：持续性、活动性牙龈出血，未能自行停止出血，多数患者口腔卫生状况较差全身可出现口唇发白，面色苍白，精神差等急性出血性病容，血压可偏低，脉搏细弱，严重可合并出血性休克。

3、处理原则：①明确诊断，确定出血的原因，根据病因选用合适的止血方法。

②牙外伤或拔牙后出血者应采取在局麻下进行，拔除外伤牙后进行彻底清创，缝合止血或用碘仿纱条填塞止血等。

牙龈炎、龈乳头炎等炎症性出血者应用H 202清洗局部，可分别采用肾上腺素小棉球、云南白药止血粉、牙周塞治剂等局部压迫止血。

③牙槽骨裂伤所引起的骨性出血，可使用骨蜡填塞止血。

④全身处理：a 、在局部止血的同时，检测血常规、血小板，出凝血时间，有异常者可疑出血性疾病者，应立刻转至综合性大医院！血液科做进一步的检测与处理。

b 、检测血像无异常发现者，局部处理后，应留观l 小时确定无活动性出血可离院，如出血量较多，合并有出血性休克者应注意观测血压、脉搏等生命指征，视病情可静脉补液或即刻转至综合性大医院进行救活，术后当天或次日应电话跟踪了解病情变化。

c 、既往有心血管、脑血管病有患者，多数病人有长期服用；活血化瘀，血管扩张药等，会影响局部止血的效果，在处理这种病人时应酌情停用活血药。

d 、全身用药：①止血药：止血敏 500mg im②抗生素+维生素K 口服（三）晕厥1、病因：多因精神紧张、饥饿、疼痛、脱水、睡眠不足、疲劳、气温过高、过低等多因素致使机体抵抗力下降，导致产生的一过性脑缺血，所引起短暂的意识丧失。

2、特点：多发生注射麻醉后l—2分钟内，患者出现面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、呼吸急促、四肢发凉、头晕、有短暂的意识丧失。

3、处理：①快速放平椅位——头低位。

②松解衣领，保持呼吸道通畅。

③鼻周涂擦凤油精或酒精。

④用手指按压“人中”穴或眶上切迹。

⑤口服葡萄糖粉热糖水l00ml（糖尿病者忌）必要时静脉点滴注10%G.S.2500ml。

二十五、局麻操作要求细则：局麻在口腔科技术操作中应用广泛，但又具有一定的风险性，为防止、预防各种并发症的发生，结合我们德仁口腔门诊的实际情况，特别制定了“口腔局麻操作要求细则”。

（一）注射麻醉药之前：1、必须询问患者既往史，并详细在病历中记录：①麻醉药史②拔牙史③手术史④药物过敏史2、必须询问：①有无心瞧病史②有无高血压病史③有无糖尿病史④有无甲亢⑤有无出血性疾病⑥有无妊娠如有以上病史者，应视病情酌情使用选择有关的麻醉药，必要时忌用。

3、既往未用过麻药或用药不详者，应作过敏试验：①普鲁卡因0.1% 0.1ml 前臂内测20＇，观察反应。

②利多卡因0.1% 0.1ml 前臂内测20＇，观察反应4、必须测脉搏，必要时测量血压，了解患者脉搏的质量，如果脉搏短促，脱跳每分钟超过5次以上者忌用局麻药。

5、麻醉药的选择及忌用量：①2%普鲁卡因2ml 1支4ml（1+1）2%普鲁卡因肾上腺素2m1 1支应用于健康的青壮年患者，50岁以上者慎用。

②2g普鲁卡因2m1 1支l3m1（2+1）2%普鲁卡因肾上腺素lml 半支③2%利多卡因4ml（内加一滴肾上腺素，以注射针头的大小为准）④2%斯康杜尼8ml。

6、抽吸麻药安瓶之前，必须认真看安瓶，确认无问题时才能抽取，抽取后的安瓶应予保存，注射后无不良反应时，方可丢弃。

7、12岁以内的儿童、80岁以上的高龄老人，应不用或慎用局麻药物。

（二）注射麻醉药之中：1、确定麻醉部位之后，应安慰病人放松，以缓解患者的紧张情绪。

2、注射麻药时，应先注射少量麻药至粘膜下，暂停片刻约1分钟左右，观察患者的反应，如无不良反应可以缓慢注射，应边注射，边观察，一旦出现反应即刻拔针。

（三）注射麻醉药之后：注射麻醉药之后，医生不能离开患者，应即刻测量脉搏、观察呼吸、面色等全身情况，5—10分钟后麻醉药开始发挥作用，检查麻醉效果，无不良反应者，可进行相关的操作。

二十六、局麻中常见并发症及处理局部麻醉在口腔科技术操作中应用相当广泛，是口腔科医师最基本的技术操作之一，且又具有一定的风险性，有时由于操作不当，可引起严重的并发症。

为了防止．预防各种并发症的发生，现将口腔局麻操作中，可能发生的并发症及处理，例举如下：（一）过敏反应：1、即刻反应——过敏性休克（表现与抢救详见急救处理一节此略）2、延迟反应——血管神经性水肿特点：局麻当天在局麻部位出现局部肿胀，肿胀的特点是：无红肿，无边界弥漫性，无痛性水肿。

处理：抗过敏+抗感染①地塞米松0．75mg x 6片②苯海拉明2500mg 2—3次/日口服③广谱抗菌素（二）晕厥：（表现与抢救请详见急诊处理一节此略）（三）感染：在进行下齿槽神经深部组织注射时，针头污染或是反复多次注射，组织损伤合并感染，表现为术后疼痛，张口受限，翼下颌间隙红肿，处理：口服或肌肉注射抗菌素。

（四）血肿：在进行上牙后神经深部组织注射时，针头刺入翼静脉丛，致使静脉窦出血，表现在颧弓下方明显肿胀，处理：局部加压控制出血、注射止血药、止血敏500mg im、即刻，24小时以内进行局部冷敷，促进凝血，24小时以后热敷局部以促进血肿的吸收。

全身应给口服抗菌素，控制或防止感染。

（五）神经损伤局麻当天麻醉药消失后，神经干支配的区域内出现麻木，感觉迟钝等。

处理：使用神经保护剂：①维乐生2片P.O. Tid②VitB12 500μg Q.d⑨地塞米松0.75mg×6片（用法同前）④广谱抗生素⑤细胞色素C+A.T.P（综合医院门诊有药）（六）暂时性面瘫，暂时性牙关紧闭：在进行下齿槽神经局部注射时，因注射部位不准确，过后过鬲、过深所致。

一般麻药作用消失后，可以逐渐改善。

二十七、牙槽外科常见手术医生技术操作规范：（一）牙槽外科常见手术应包括：①牙槽手术②牙周手术③尖周手术④口腔内软组织手术⑤牙及牙槽骨外伤、清创、固定等（二）术前准备l、病员术前准备常规：①全身准备——a、应全面了解病员有无系统性疾病。

（此项应与拔牙术相对禁忌症相同）——b、检测血常规+出凝血时间。

（必要时测血糖、肝功、肾功、心电图等）②局部准备——a、口腔清洁、全口龈上洁牙。

——b、牙周手术要求二次洁牙（间隔时间2周）夹板固定。

——c、病源牙要求RCT完成。

——d、局部炎症已控制。

——e、术前一天开始口服抗菌素。

2．医生技术准备——手术医生术前详细了解、熟练掌握手术操作的全过程。

①要求术前一天进行术前讨论。

②医生对病历中全部资料包括病史、化验单、各项检查、X光片等全面了解，资料应完整。

③医生应对术中操作的用品，特别是特殊用物、器械等，进行准备，应会使用。

（包括X光片）④术前当天进行局麻皮试，提前3—6天开手术通知单。

3、护理配合准备：①术前一天手术室进行空气、地面、墙壁清洁消毒。

②检查室内各类用物其功能是否完备。

③准备手术器械包、布类包、手术衣包。

④准备与手术相关的其他物品、药品等。

⑤熟悉了解手术操作和程序。

（三）术中医生、护士操作常规：①医生洗手、穿手术衣。

②常规漱口、消毒、铺巾。

③局麻药物注射后，5分钟内应严密观察，有无过敏反应及其他反应。

④切开粘膜前应再次核对手术部位及牙位，防止差错。

⑤术中操作应轻柔、减少创伤、止血应彻底，手术野暴露应清晰。

⑥术中应始终坚持无菌操作，防止术后感染。

⑦手术结束前，对手术区应全面检查，使用无菌盐水或0.5%灭毫滴灵溶液冲洗手术野，止血要求彻底，伤口缝合完善。

需要放置引流条、碘仿纱布条者，应放置确切，稳定防止脱落。

（四）术后常规：①向患者说明术后注意事项。

（由医生进行）②书写手术记录、用药、复诊时间。

③需要静脉给药者，应静脉给药3—5天。

④手术医生术后应跟踪服务，及时了解术后病情变化。

术后24小时应拔除引流条，第二天复诊观察手术区及全身情况。

术后第五天或一周拆线。

⑤台下配合护士，全面清洁手术用品，各种用物放回原处，清洁消毒手术室，以备再次使用。

⑥医生填写手术登记本。

二十八、拔牙术技术操作规范；拔牙术是牙槽外科最基本、最常见的技术操作之一，是口腔科医师必须具备的基本功。

然而在具体操作中又具有一定的风险性，有时甚至可能引起严重的并发症。

为了使德仁口腔门诊的全体医务人员在进行拔牙术操作中高度重视、防止并发症的发生，特别制定了拔牙术规范操作要求如下：（一）适应症：凡是经治疗无效、影响机体健康的牙齿，包括残根、残冠，阻生牙、乳牙滞留、牙周病松动3。

以上，正畸的需要等等均可是拔除牙的适应症。

（二）禁忌症：拔牙前必须明确以下问题：l、拔哪个牙？2、为什么拔？3、目前能不能拔？4、应确定有无以下相对禁忌症：（1）心脏病，注意脉搏的次数与质量。

（2）高血压，血压应在l 60/1 9 0mmHg以下。

（3）出血性疾病，口服阿司匹林及其他活血类药物。

（4）糖尿病，血糖7mmd/L（正常3.9—5.6）。

（5）甲亢，基础代谢+20以下，脉搏100次/分以内。

（6）严重的肝病、肝硬化。

（7）严重的肾病——尿毒症。

（8）恶性肿瘤——放射治疗后禁忌拔牙。

（9）妊娠期。

（10）月经期。

（11）急性炎症期。

（12）肥胖症——体重l 00—1 2 0kg±。

（三）拔牙前注意事项：L、确定应拔除的牙位后，必须与患者沟通，认同一致后方可进行有关的操作。

2、在拔牙操作的全过程中必须做到“三查”牙位。

麻醉前查：分离牙龈前查；上牙挺前查。

（四）局麻操作常规：（见局麻操作要求细则）1）注射麻醉药之前：1、既往未用过麻药或用药不详者，应作过敏试验：①普鲁卡因0．1% 0．1ml 前臂内测20′，观察反应②利多卡因0．1% 0．1ml 前臂内测20′，观察反应2、必须测脉搏，必要时测量血压，了解患者脉搏的质量，如果脉搏短促，脱跳每分钟超过5次以上者忌用局麻药。