存在的困难、需解决的问题：
可行性（经济效益、社会效益）：
科室人员、设施、设备条件（包括开展该项技术的相关设施、设备情况及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）：
项目职务
姓 名
行政职务
技术职称科（处）室科室核意见：科室核心小组签字：申请开展该项技术科室的承诺
如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺：
1、严格按照卫生部公布的《医疗技术临床应用准入管理办法》及宁夏医科大学总医院医疗技术准入管理制度的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期写出实施情况汇报并接受评估。
3、如试用期间发生重大医疗事故，可能引起严重不良后果、技术支撑条件发生变化的情况时，应立即暂停临床试用并书面上报医务处。
科室负责人签名：
年 月 日
注：字数不限，不够可附页；
宁夏医科大学总医院
新技术新业务申请及可行性论证报告
拟开展的新技术、新业务名称：
申请时间：年月
引进来源（包括目前此项目国内外开展现状）及技术水平：
主要技术关键、技术指标、创新点：
操作规程及流程：
使用的医用设备以及辅助材料:
申请科室：主持人：
新技术新业务主要参与人员及职称
目的意义：
可预见风险及处理预案：