行管部
胡绍岳
院办
187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200
院办
院办 公卫科 院办 总务科
总务科 宣传科
201 202 1．4．3．1
后勤部
胡绍岳
第 2 页，共 19 页
203 204
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进 医院突发事件风险评估调查 行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以 医院灾害易损性分析报告 及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管 （灾害易损性分析，是指医 开展灾害易损 理的措施 院应急预案在实施中存在的 性分析，明确 问题和不足，在演练和实战 医院需要应对 中不断总结、完善和改进） 的主要突发事 【Ａ】符合“Ｂ”，并 件及应对策略 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对 医院突发公共卫生事件应急 。 相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 预案（包括历年修改），应 急预案再培训及教育记录-以 职能科室为主体，根据预案 制定再培训计划，有记录、 课件、参加人员签到登记及 总结 1．4．3．2 【Ｃ】
65 66 坚持公立医院 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 67 68 69 70
公益性， 把维护人民群 众健康权 益放在第一位 。 （ 3 ）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、 健康咨询、募捐等）。 （4）其他项目。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1 ．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、 1、有具体措施或实施方案 优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2 ．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到 2、前三年的各类社会公益活 政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 动受到政府、媒体、社会好评 或获得嘉奖的书面材料或图片 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．深化公立医院改革取得成效。 1、卫生行政部门的书面材料 和相关统计材料。 2、调查问卷。
护理部 宣传科 宣传科 护理部 保卫科 总务科 医务科 护理部
1、实地查看
总务科
第 5 页，共 19 页
为患者提供就 诊接待、引导 、咨询服务。
2.实行“首问负责制”。
814
3.有预防意外事件的措施与警示标识。
2、首问负责制度 3、应急方案中体现
815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 850 851 852
医务科
宣传科
71 72
73 2．社会调查满意度高。 74 171 四、应急管理
院办 院办
第 1 页，共 19 页
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院
185 应急管理机制。 【Ｃ】 186 1．4．2．1
1、《十堰市人民医院医院白 浪分院突发公共事件应急预 案》（内含领导小组、各部 门、科室职责与任务分工， 有应急队伍名单） 2．有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责 2、医院总值班有明确应急职 任人 责及流程 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责 与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 建立健全医院 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 应急管理 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 组织和应急指 挥系统，负责 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院应急管理 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制， 1、突发事件报告和信息发布 有明确的协调部门和协调人。 制度、流程（体现组织协 工作。 调） 2．有信息报告和信息发布相关制度。 2、应急队伍组成组成合理， 反应迅速 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆 盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效， 3、应急物资管理制度、流程 能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的 医院大面积停电、停水、停 效能进行评价，持续改进应急管理工作。 用医用氧气、火灾应急预案 、演练及总结 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权 医院新闻发言人制度 履行信息发布。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系 统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 【Ｃ】 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
序号 1 评审标准 59 二、科学规范的内部管理机制 60 61 1．2．1．1 62 63 64
卫生部二级医院评审细则
评审要点 评审方法 组别 责任领 导 责任科 室
1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【Ｃ】 行管部 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持 公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位 1、查医院相关文件。 。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、查医院制度与规范 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目， 3、查前三年参加并完成的社 有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、 会公益项目数量、人次、资金 资金支持等资料。 支持等 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 胡绍岳 院办 医务科 医务勤部
院办
院办
第 4 页，共 19 页
213 214
215 802 803 2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2．8．1．1 【Ｃ】
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各 编制医用预案手册，职能科 级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 室制度、职责流程汇编（医 务科、护理部也可指导科室 形成自己的诊疗常规、流程 汇编），各部门各级各类人 员知晓本部门、本岗位应急 职责与任务分工、应急操作 程序 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 根据演练和实践检验，定期 和及时修订总体预案和专项 预案，有新旧应急预案版本 体现 八、就诊环境管理 后勤保障 胡绍岳 部
1138 1139 4．1．1．1
1140
1141 1142
【Ｃ】 行管部 1 ．医院质量行管部织主要包括：医院质量与安全管理 1、提交以医院文件颁布的各 委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部 委员会组成名单、质量管理 门、科室质量与安全管理小组等。 各职能部门人员配备一览表 、各临床科室质量管理小组 花名册； 2 ．有医院质量行管部织架构图，能清楚反映医院质量 2、提交医院质量管理构架图 行管部织结构，体现院长是第一责任人。 -体现院长是第一责任人、提 交可以体现院科两级管理的 客观材料； 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续 改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指 3、检查各质量行管部织职 责； 标。
院办 医疗部 护理部 公卫部 宣传科
院办
804 805 806 807 808 809 810 811 812 813
1 ．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务 1、实地查看，现场提问 流程 2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂 2、 医院就诊指南或有医院 的医院服务标识。 建筑平面图；有医院服务标 识 3.有说明患者权利的图文介绍资料。 3、患者权利的图文介绍资料 4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推 车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难 的患者提供导医和帮助的服务）。 5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆 的区域。 为患者提供就 6.如有电梯应有服务管理人员。 诊接待、引导 7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 、咨询服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾 人使用的卫生设施。 4、便民服务措施当中应体 现，实地查看 5、实地查看 6、实地查看 7、实地查看
医务科 护理部 医务科 护理部 总务科 院办 总务科 院办
853 854
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 督导检查记录 有改进措施。 2.持续改进有成效，病人满意度提高。 评价分析记录，病人满意度 统计对比 2．8．2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂 的标识。 2．8．2．1 【Ｃ】 医疗部 1 ．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室 1、路径标牌、标识 与路径。 急诊 与门 诊候 2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 2、医院文件指定科室负责 诊区 、医 技部 3．有指定部门监管。 门、 住院 病区 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 等均 有明 显、 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 及时变更，实地查看 易懂的标识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 实地查看 2 ． 8 ． 5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国 医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2．8．5．1 【Ｃ】 公卫部 1 ．有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 1、《医院禁烟、控烟工作实 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和 施方案》等文件 具体措施。 2．有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 2、禁止吸烟的宣传教育计划 及实施方案，有禁止吸烟的 宣传教育工作记录，禁烟控 烟工作专项督导检查记录， 执行 《无 烟医 禁烟控烟工作总结 疗机构标准 3、现场查看有无禁烟的醒目 （试 行） 》及 3．有禁止吸烟的醒目标识。 标志。 《 关 于 2011 年 起全 国医 疗卫 生系 统全 面禁 烟的决定》。
4、现场抽查有吸烟史的患 者，看健康教育情况。 戒烟门诊、健康处方、入出 院宣教等 无烟医院标准或获得卫生行 政部门“无烟医疗卫生机构 ”
医务科 护理部 医务科 护理部
院办
859 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1136 1137 一、医疗质量行管部织
4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第 一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期 专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管 理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。