第三章病例分析——四肢长管状骨骨折和大关节脱位骨折概述定义：骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。
骨折分类1.依据骨折处是否与外界相通分为①闭合性骨折②开放性骨折2.依据骨折的程度及形态可分为①不完全骨折：骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。
裂纹骨折青枝骨折②完全骨折：骨的完整性或连续性全部破坏或中断，管状骨多见。
3.依据骨折复位后是否稳定分为①稳定性骨折：如横形骨折，青枝骨折，嵌插骨折，裂纹骨折等。
②不稳定性骨折：如斜形骨折，螺旋形骨折，粉碎型骨折等。
临床表现1.局部表现（1）骨折的一般表现1）疼痛与压痛：所有骨折均有疼痛，骨折处有局限性压痛和轴向叩击痛。
2）局部肿胀与瘀斑：3）功能障碍：（2）骨折的特有体征1）畸形：主要表现为短缩、成角、旋转畸形。
2）反常活动：骨折后，在肢体没有关节的部位出现异常的活动。
3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，产生骨擦音或骨擦感。
2.全身表现（1）休克：多见于多发性骨折，股骨骨折，严重的开放性骨折等。
（2）发热：骨折后一般体温正常，严重损伤时，可有体温升高，但一般不超过38℃。
骨折的影像学检查1.骨折的X线检查2.CT、MRI骨折治疗原则1.复位①闭合复位；②切开复位。
2.固定①外固定；②内固定3.功能锻炼4.辅助治疗上肢骨折肱骨外科颈骨折诊断依据1.伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
2.检查可发现局部明显压痛，轴向叩击痛，可查及骨擦音，骨擦感。
3.X线片可证实骨折的存在及移位情况。
鉴别诊断1.肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
查体患肩呈“方肩”畸形，关节窝空虚，Dugas征阳性。
X线检查可以进一步明确。
2.肩关节软组织损伤：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
但无轴向叩击痛，无骨擦音，骨擦感。
X线检查可以进一步明确。
进一步检查1.CT2.MRI治疗原则1.对于无移位骨折，或年龄过大，全身状况差者，不需手法复位，三角巾悬吊即可。
2.依损伤情况不同选取手法复位外固定或切开复位内固定。
3.功能锻炼4.辅助治疗【例题】病例摘要：女性，78岁。
右肩部受伤后肿痛，活动受限2.5小时。
2.5小时前在家中不慎摔倒，右肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。
左手托右前臂来诊。
病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。
未排二便。
既往有高血压、冠心病史10余年。
糖尿病史20余年。
查体：T 36.9℃，P 110次／分，R 22欢／分，BP 165／110mmHg。
心肺（-）。
骨科专科检查：右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚，Dugas征阴性。
前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。
辅助检查：右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。
分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：右肱骨外科颈骨折诊断依据：（1）老年女性，摔倒后右肩部着地。
（2）右肩部疼痛，肿胀，上肢活动障碍。
（3）检查见局部肿胀、压痛，肩关节活动受限。
关节盂无空虚，Dugas征阴性。
（4）右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。
2.鉴别诊断（1）肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
但Dugas征阳性，关节盂空虚。
X线检查可见关节脱位。
与本患者不符，考虑可除外。
（2）肩关节软组织损伤：肩部疼痛、肿胀、瘀斑。
上肢活动障碍。
但X线检查无骨折线。
与本患者不符，考虑可除外。
3.进一步检查（1）血、尿常规。
（2）血糖、血脂、凝血功能。
（3）心电图。
（4）超声心动。
4.治疗原则该患年龄大，并有多种疾病，全身状况差，给予三角巾悬吊任其自然愈合，对症治疗，定期复查，适当功能锻炼。
肱骨干骨折肱骨干骨折可由直接或间接暴力引起。
肱骨于中下1／3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。
诊断依据1.外伤史。
2.上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。
3.检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。
4.若合并桡神经损伤，可出现前臂旋前畸形，垂腕，垂指，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，手背桡侧3个半指皮肤感觉减退或消失。
5.X线片可确定骨折的类型、移位方向。
进一步检查如需住院手术治疗，则应术前检查心电图，化验血常规+血型，尿常规，凝血三项、肝、肾功检查，血清电解质，血糖，肝炎八项，HIV筛查等，胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆脾彩超等。
治疗原则1.手法复位外固定。
2.切开复位内固定。
以下情况可考虑手术治疗：①反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。
②骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。
③合并神经血管损伤。
④陈旧骨折不愈合。
⑤影响功能的畸形愈合。
⑥同一肢体有多发性骨折。
3.注意复查，康复治疗。
【例题】病例摘要：男性，26岁。
右上臂受伤后肿痛，畸形，伴右腕活动受限2小时。
2小时前从高处坠落，右臂着地受伤。
伤后右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动；右手不能抬起。
急诊来院。
病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。
未排二便。
既往身体健康。
查体：T 36.6℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg。
骨科专科检查,右上臂中部肿胀，畸形，反常活动。
压痛明显，肩关节活动无受限。
垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。
前臂及手部血供均无异常。
辅助检查：右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个骨碎块。
断端成角分离移位。
分析步骤：1.初步诊断：右肱骨干粉碎型骨折合并桡神经损伤。
2.诊断依据1）青年男性，右上臂外伤史。
2）右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动。
右手不能抬起。
3）查体右上臂中部肿胀，畸形，反常活动，压痛明显。
垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。
4）右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个骨碎块。
断端成角分离移位。
3.治疗原则（1）完善术前准备与术前检查。
（2）右肱骨干骨折切开复位内固定，神经探查术。
（3）康复锻炼。
肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据受伤机制和骨折移位方向，可分为伸直型和屈曲型，以前者多见。
这里以伸直型为例介绍。
易合并血管、神经损伤。
诊断依据1.儿童有手着地受伤史。
2.肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。
3.检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常应注意有无检查神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。
正中神经损伤：拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌呈“猿手”，同时桡侧3个半手指掌面皮肤及桡侧半手掌出现感觉障碍。
尺神经损伤：环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形、拇指不能内收，其他四指不能外展和内收。
手部尺侧皮肤感觉消失。
4.肘部正、侧位X线拍片，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况。
鉴别诊断1.肘关节脱位：可有畸形，弹性固定，肘后三角关系失常。
无骨摩擦音及假关节活动。
2.肱骨髁部骨折：有疼痛、肿胀、皮下瘀斑，骨擦音和骨擦感。
但肘关节畸形，肘后三角关系失常，活动受限。
儿童少见。
进一步检查一般经查体和X线检查多能确诊。
明确诊断如需手术，可完善术前检查。
治疗方案1.手法复位外固定：受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。
2.手术治疗：在以下情况可选择手术治疗：①手法复位失败；②有神经血管损伤的骨折；③成人的髁上骨折。
3.康复治疗。
【例题】病历摘要：7岁男孩，外伤后左肘部肿痛，活动受限1小时。
1小时前玩耍时跌倒，手部着地受伤，伤后左肘部肿胀疼痛，不能活动。
急来诊。
病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。
未排便排尿。
既往身体健康。
查体：左肘部轻度肿胀，处于半屈位，压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。
前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。
辅助检查：左肘关节正侧X线片显示：左侧肱骨髁上骨折线自后上至前下，近折端向前下移位，远折端向后上移位。
分析步骤：1.临床诊断左肱骨髁上骨折（伸直型）。
诊断依据：1）7岁男孩，左肘部外伤史。
2）患儿跌倒后手部着地，伤后左肘部疼痛，不能活动。
3）查体，左肘部轻度肿胀，处于半屈位，压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。
4）辅助检查：左肘关节正侧X线片显示：骨折线自后上至前下，近折端向前下移位，远折端向后上移位。
2.鉴别诊断（1）肘关节脱位：该患有畸形，但无弹性固定，肘后三角关系正常。
故可排除。
（2）肱骨髁部骨折：本病儿童比较少见，肘后三角关系失常，结合肘关节X线片可排除。
3.治疗（1）手法复位外固定。
（2）如手法复位失败可行切开复位内固定。
（3）注意复查，康复治疗。
桡骨下端骨折桡骨远端骨折极为常见，多见于老年妇女。
根据受伤的机制不同，可发生伸直型、屈曲型和粉碎型骨折。
伸直型骨折（Colles骨折）诊断依据1.手部着地外伤史。
2.伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。
3.检查局部压痛明显，腕关节活动障碍，皮下出现瘀斑。
4.X线可见①桡骨远骨折端向背侧移位；②远端向桡侧移位；③骨折端向掌侧成角；③近端嵌入远端，桡骨短缩，或远端呈粉碎骨折；⑤桡骨远端旋转。
正常掌倾角10°～15°正常尺倾角20°～25°进一步检查桡骨远端骨折一般经查体和X线检查多能确诊。
手法复位失败等需要手术者，则可行常规术前检查。
治疗原则1.手法复位外固定为主要治疗方法。
2.切开复位内固定适用于：①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。
②手法复位失败，或复位成功，但外固定不能维持复位。
3.康复治疗。
例题病历摘要：女性，65岁，右腕部摔伤后肿痛、畸形不能活动3小时。
3小时前冰上滑倒，右手掌着地受伤，当即腕部畸形、疼痛，不敢活动。
急来我急诊室。
病来无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。
未排二便。
查体T 36.8℃，P 105次／分，R 20次／分，BP 140／85mmHg。
心肺（-）。
骨科专科检查：右腕部肿胀，侧面看呈“银叉"畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。
局部压痛明显，腕关节活动障碍。
辅助检查：右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，略有重叠。
分析步骤：1.临床诊断:右桡骨远端骨折伸直型（Colles骨折）。
2.诊断依据1）老年女性，右腕部外伤史。
2）滑到时右手掌着地受伤后，腕部畸形，疼痛，不敢活动。
3）查体右腕部肿胀，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。
局部压痛明显，腕关节活动障碍。
4）辅助检查：右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。