稀释性低钠血症 水钠在体内潴留，但水多于钠，总体钠可以 正常或有增加。常见于肾排水功能不良、慢性心力衰竭、肝 硬化失代偿期、肾病综合征等。
➢ 精神性烦渴，虽然病人的肾排水功能正常，但因摄入水过多 来不及排出而发生低钠血症。
➢ 抗利尿激素“不适当”分泌过多所致的低钠血症，其原因部分 由于稀释，部分由于钠的丢失，而以前者为主要。
• 等张性（假性）低钠血症：（Posm=275-295）： 包括高脂血症、高蛋白血症（例如多发性骨髓 瘤）。
低钠血症原因和分类
低 张 性 低 钠 血 症 原 因
低钠血症原因和分类
病理生理：中枢神经系统
临床表现取决于血钠下降的幅度和速度； 血清钠降低时，改变了血脑屏障的渗透压差，引起水
进入脑内，导致冷漠、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛, 昏睡,倦怠，多动，定向障碍。 如果24h 之内血清钠降至<120meq/L，或每小时下降 0.5meq/L以上，就会引起肌肉抽搐、癫痫发作和昏迷， 死亡率高达50%。 缓慢发生者很少有症状。 Na+> 125 mmol /L常无症状， 但下降特别快时易出现症状； 并发症有： seizures（咬死？）、昏迷状态和永久性脑 损伤；呼吸停止，脑疝；和死亡。常发生在原有水量 正常后出现水负荷过载。
低钠血症原因和分类
低钠血症原因和分类
根据渗透压的水平来分类
• 高张性低钠血症（Posm>295）：包括高血塘症、 甘露醇过量和甘油治疗。
---甘露醇进入血液后，不易从毛细血管渗入组织，使 血浆渗透压增高，促进组织间液的水分向循环系统渗透， 同时也间接地促进细胞内的水分向细胞外转移，从而引起 组织脱水;此药大部分以原形从肾小球滤过，在肾小管内 几乎不被再吸收，故小管液的渗透压升高;此药通过渗透 压作用阻滞水被动性随钠离子再吸收，故水再吸收减少， 引起利尿。
低钠血症原因和分类
低钠血症的原因
消耗性低钠血症(特发性低钠血症):多由于肺结核、癌 瘤、肝硬化等晚期慢性疾病引起，营养不良、年老衰 弱等亦可发生。发病机制末明，可能为细胞内蛋白质 分解消耗，细胞内液渗透压降低，水从细胞内移至细 胞外，使细胞外液水量增加引起；亦有认为是由于“恒 渗压器(osmostat)”被重调所致。
➢ 高血糖或使用甘露醇等时细胞外液呈高渗，使细胞内水移向 细胞外，血钠可被稀释。机体缺钾时钠移入细胞内亦可引起 低钠血症。
低ห้องสมุดไป่ตู้血症原因和分类
血浆晶体渗透压 =2(Na++K+)+GLU+BUN，(单位均为 mmol/L) 。
因BUN可以自由通过细胞膜，故可不 计算在内，去掉BUN，称为有效晶体 渗透压
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3、正常容量低张性低钠血症（尿[Na+]>20 meq/L） （1）SIADH（见下述）。 （2）甲状腺功能低下（可能增加ADH 或降低GFR）。 （3）疼痛、应激反应、恶心、精神病（刺激ADH）。 （4）药物：ADH、尼古丁、吗啡、巴比妥类、NSAIDs、醋 氨酚、卡马西平、三环抗抑郁药、秋水仙、氯贝丁脂、 环磷酰氨、异丙肾上腺素、甲苯磺丁脲、长春新碱、单 胺氧化酶抑制药。 （5）水中毒（精神原因烦渴、口渴中心病变）。 （6）糖皮质激素缺乏（需要糖皮质激素以抑制ADH）。 （7）正压通气。 （8）卟啉血症。
低钠血症原因和分类
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低钠血症(hyponatremia): 血清钠＜135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的 降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常或稍有增加。
缺钠性低钠血症:主要在体液丢失时(如腹泻、呕吐、使用利尿 剂)失钠，并伴有水的丢失，但失钠多于失水，从而引起低渗 性失水；慢性肾上腺功能减退、严格限制钠盐摄入等亦可引 起。
低钠血症原因和分类
脑对低钠血症有两个调节机制： （1）在发生低钠的第一个小时，从脑丧失Na+、K+、Cl-，
对脑水肿提供一种保护作用。低钠持续下去，脑细胞内 慢慢丧失其他的渗透溶质，主要是氨基酸。持久或严重 的低钠血症时，维持有机渗透溶质对保护脑防止水肿很 重要。 （2）丢失细胞内钾和有机溶质：纠正低钠治疗对脑的损伤， 比低钠血症本身的危险更大。在纠正低钠血症的时候， 脑细胞内钾和有机渗透溶质升高的速度，比这些物质丧 失的速度更为缓慢。如果纠正低钠血症的速度，比恢复 溶质的速度要快，那么较高的血浆克分子渗透压浓度会 产生脑脱水和脑损害。即所谓的“渗透性脱髓鞘综合征” （osmotic demyelination syndrome）,或者称为“中心桥脑 髓鞘溶解”（central pontine myelinolysis，CPM ）。
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低钠血症对脑的影响及其适应性调节
在渗透压减退的早些时候，脑组织肿胀， 脑内渗透压浓度下降； 几小时后脑
细胞电解质的丢失而出现脑容量恢复（快速适应） ；几天后脑细胞因为丢失
有机渗透物质， 进一步使得脑容量正常化（慢适应） 。尽管脑容量正常，仍
然保持作低渗。
低钠血症原因和分类
心血管系统：心血管对低钠血症的反应主要取决于有 效的动脉血容量。显而易见低容量性低钠血症比高容
（2）肾外性：用低张性液体补充容量、胃肠道丧失（呕吐、腹泻、 瘘管、胃管吸引）、第三间隙丧失（如烧伤、出血、胰腺炎、腹膜 炎）、出汗（囊性纤维化）。
2、高容量低张性低钠血症 （1）尿[Na+]>20 meq/L：肾功能衰竭（不能排出游离水）。 （2）尿[Na+]<20 meq/L：
充血性心力衰竭（因肾脏的低流量状况，刺激ADH分泌）。 肾病综合征。 肝硬化。
临床上出现的低钠血症，其原因有时是单一的，但常 是复合性的，在分析低钠血症的病因和发病机理时， 需作全面了解和考虑。
低钠血症原因和分类
低钠血症根据渗透压的水平来分类
低张性低钠血症（Posm<275）：根据血容量又可分为三种情况： 1、低容量低张性低钠血症：常伴随用低张性液体补充血容量。
（1）肾性：使用利尿剂、耗盐性肾病（肾小管酸中毒、慢性肾功能 衰竭、间质性肾炎）、渗透性利尿（葡萄糖、尿素、甘露醇、高蛋 白血症）、盐皮质激素（醛固酮）缺乏。