HIE主要神经病理类型
解剖分布 孕周 足月儿 早产儿 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ –– 损害类型 1 选择性神经原坏死 局灶和多灶坏死 2 矢状旁区损害 大脑或小脑皮质、丘脑、 脑干、海马 一侧或双侧大脑皮质 矢状旁区的皮质、皮质 下白质 大脑皮质、白质 丘脑、基底核 脑室周围白质 室管膜下、脑室
脑梗死 3 基底核和丘脑损害 4 脑室周围白质软化 5 室管膜下-脑室内出血
不会握物、足尖着地、肌张力异常及膝反射亢 进、踝阵挛阳性等异常体征 治疗方法：脑活素 5ml / 日或GM120mg/d或加复 方丹参 4~6ml静脉滴注，每日 1次，每月连用 10天，根据病情 2~3 个月酌情停用，同时 必 须进行 早期干预功能强化训练
韩玉昆，许植之，虞人杰主编.新生儿缺氧脑病. 第1版.北京：人民卫生出版社，2000.249-251.
HIE新动向
复旦大学儿科医院对选择性头部 降温治疗新生 儿HIE的初步疗效及安全 性评价：采用计算机 自动控制 降温帽水温， 维持鼻咽温度为 34.00.2oC 持续72h对照组 36~37.5oC。结果显 示：对HIE具有神经保护和凋亡抑制作用,体温 维持34.5o 以上是安全的.
结论：亚低温可显著降低 HIE 新生儿严重伤残率 ， 尤其是中度 HIE患儿。
Ambalavanan N,et al. Pediatrics,2006,118:2084.
分娩前后不同时间缺氧比例
不同时间缺氧的比例： 生前 20 % 分娩时 35% 分娩时和生前35% 生后10%
Volpe. JJ. Neurology of the newborn. 4ed.2001.331.
HIE 80%由围产缺氧（宫内窘迫、生后窒息）引
起
HIE病理生理
新生儿窒息缺氧
第一次血液重新分布
外周脏器 血管收缩
心脑血管扩张
缺氧持续
脑血流
第二次血液重新分布
前脑循环血管收缩 后脑循环血管扩张 （大脑半球） （丘脑、脑干、小脑）
HIE病理生理
缺氧性脑损伤 ATP消耗 和能量衰竭 神经元死亡(坏死) 原发性神经元死亡
目前还存在有争议的治疗：
1. 纳洛酮：国外主要用于新生儿窒息复苏时 母亲在分娩 前4小时内用过麻醉剂的新生儿经正压通气30秒后仍呼 吸抑制者； 国内则有主张治疗 由于脑干受损 所致的 中枢性呼吸衰竭。但很多单位应用不讲指征, 不论 HIE 的病情程度轻重 均加用纳洛酮，以致造成临床上 滥用现象。缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的 氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增 加，已被解释为 是保护脑干生命中枢的。因此，给纳 洛酮可引起到脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干 生命中枢的血供，对缺氧的新生儿是不利的。
新生儿获得性脑损伤诊治进展
河北省儿童医院新生儿科 刘翠青
新生儿获得性脑损伤诊治进展
• • • • . 新生儿HIE. 早产儿脑损伤。 新生儿脑梗死 新生儿胆红素脑病。 脑细胞的再生
新生儿缺氧缺血性脑病
n
HIE是导致新生儿和并发症的主要原因。估计 全世界每年400 万新生儿死亡中有23%以及 在死亡年龄< 5岁的儿童中有8% 与出生时的 窒息有关。即使是在发达国家的转诊中心，中 重度HIE仍有53%61%会发生死亡或导致 中重度残疾。
HIE治疗
3. 神经营养/生长因子： 应用外源性 神经营养/生 长因子改善神经细胞周围环境、抑制细胞凋亡、 维持细胞成活、 促进受损细胞的修复和再生的 研究 已日益受到重视。 其中研究较多的是 碱 性成纤维 细胞生长因子（BFGF）和胰岛素样 生长因子（IGF-1） 但由于此类药物 分子量很大， 能否通过血脑屏 障到达病变部位 存在较大的争议；无静脉途径 给药也限制其临床使用。
＋ ＋ –– ––
–– –– ＋ ＋
大脑损伤机制
延迟性神经元损伤
• 继发性损伤 – 常出现于损伤后 6-24 小时,持续数天至数周
细胞 死亡
• 细胞凋亡 • 损伤严重性与神经系统的发育缺陷相关连 • 及時介入可能减少损伤
时间
原发神经元死亡
CT在HIE诊断中的作用
头颅超声对足月新生儿脑梗死监测的敏感 性差，两个儿科 治疗中心 对 36 例 足月新生儿经CT、MRI 均诊断为脑 梗死，头颅超声检出率仅30.56%，提出 新生儿怀疑有脑梗死时应检查 CT、MRI 来评价.
HIE主要临床鉴别诊断
巨细胞包涵体(CMV)病
CT特点：白质软化脑室轻度扩大、室管膜 下较多量高密度钙化点
HIE主要临床鉴别诊断
二、脑发育及脑血管发育异常 巨脑回、脑梗死。
脑梗死
先天性大脑、脑血管发育异常
•MRI
CT
MRI
HIE主要临床鉴别诊断
三、低血糖性脑损害
早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑 损伤的因素同时发生，如出生时重度窒 息时，更关注缺氧缺血造成的脑损害而 忽略了低血糖性的脑损伤。后者与缺血 缺氧性脑病的发病机理相似。但在代谢 特点、脑组织影像学、脑电图和组织病 理学上有其特点。
低血糖性脑损伤
6d CT显示顶枕皮、白质低密度 10m MRI T2加权顶枕高信 Nhomakorabea、皮质 萎缩
小脑出血
基底核出血坏死(3d)
基底核出血坏死（28d)
鉴别诊断
•外部性脑积水 脑 萎 缩 硬膜下积液
鉴别诊断
脑萎缩 部位 脑实质改变 脑室扩大 头围 预后 全部 有 无或明显 正常或小 差,智力低下 脑瘫 脑沟回形态 深宽城垛样 外部性脑积水 前半部 浅宽花瓣样 无 轻度 增大 良好 硬膜下积水 前半部或全部 平 无 无 可增大 1岁左右消失
HIE 诊断及预后评估中 CT 存在问题
3 ~ 12 日 CT 扫描不能完全反映 HIE的病理 改变，需要 1 个月时复查 二、CT 脑白质低密度要综合评估： 脑白质低密度 范围、 程度（CT值 ）及形态改变三者结合才 能明确脑 损害的存在 三、早产儿 3 ~ 12 日扫描不能明确脑损害的存在, 需要纠正年龄 40 周 时评估 四、 3 ~ 12 日 CT 扫描评估预后的特异性差 虞人杰 .中国实用儿科杂志，2005, 20:65-67.
HIE新动向
• 我国栾佐等采用自然流产孕 12 周的人脑经培 养后获 得生长旺盛的神经干细胞球, 经脑室内 注入,移植一周后, 可见大量移植细胞从脑室沿 胼胝体、外囊向外迁移并到达损伤区,损伤侧额 叶皮层、 海马纹状体、 颞叶皮层及对侧皮层 亦可见 少许移植细胞。 行免疫组化双染可见 植入细胞均已分化 , 移行至不同区域的移植细 胞 依区域的不同分化为 不同类型的神经细胞 形态与宿主细胞相似 。
新修订的HIE临床诊断标准
或减弱)，原始反射异常 (吸吮、拥抱反射减弱 或消失)，病重时可有惊厥，脑干征状 (呼吸节 律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失 ) 和 前囟张力增高； 4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起 的抽搐，以及宫内感染遗传代谢性疾病和其他 先天性疾病所引起的脑损伤。
HIE临床诊断
HIE治疗
2. 高压氧：新生动物的实验研究证实,高压氧(HBO)能
增加氧在脑中弥散，从而减轻脑水肿、调节脑代谢及 抑制细胞凋亡的发生。但HBO的临床应用存在相当大 的分歧，2个关键问题限制其临床应用。 （1）氧毒性：尤高压（> 3TAT）及长期应用时可通过 脂质过氧化物的产生和脑血管收缩对CNS产生不利的 影响，也不能排除长期治疗时高氧引起视网膜病变的 可能性；（2）治疗的时间窗：HBO 治疗的目标不是 缺血灶中心，而是周围半影区可存活的无功能的神经 细胞，应与其他神经保护措施一样， 应在缺氧缺血/再 灌注后的 6 小时之内。
脑损害的存在，需要纠正年龄 40 周 时评估。 5. 3 ~ 12 日 CT 扫描评估预后的 特异性差。
HIE 临床诊断
• 从 20 世纪 90 年代后 HIE 诊疗在国内已 成为热点, 儿科学会 新生儿学组 在1989 年 济南及 1996 年 杭州会议分别 制定及 修订HIE诊断依据和分度, 积极推动 HIE 的科研、临床工作。但某些 地区和某些 单位存在 诊断过宽、诊断 不结合临床和 过分依赖 CT 的问题，应引起 影像科、 儿科及产科医师的重视
治疗对象：有下列情况者需新生儿期后继 续治疗，以防止产生神经系统后遗症 1 治疗至15~28天神经症状仍未消失； 2 NBNA 15~28天仍 <35分，脑电图仍有 异常波形； 3 生后 1 个月复查CT、B超或MRI有脑 软化、梗死、基底核及脑萎缩等病变 4 第2、3月时不能直立抬头，手不灵活
HIE:新生儿期后治疗
HIE治疗
脑代谢激活剂及保护剂
脑活素 5ml/d 胞二磷胆硷 100mg/d 1、6二磷酸果（FDP)250mg/kg·dx7d 复方丹参 2ml~4ml/d 神经节苷酯 （GM1) 20mg/d （以上五者任选一种） 疗程：中度HIE 10~14天，重度 20~28天
HIE治疗
新修订的HIE临床诊断标准
2004.11全国新生儿学组（长沙）
临床表现 是诊断HIE的主要依据，需同时具备以下4条 者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。 1. 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及 严重的胎儿宫内窘迫表现 ( 胎心＜ 100 次 /min，持续 5min以上；和/或 羊水III度污染) 或 者在分娩过程中有明显窒息史； 2. 出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 ≤ 3分，并延 续至5min时仍 ≤ 5分；和/或者出生时脐动脉血气 pH ≤ 7.00； 3. 出生后不久出现神经系统症状并持续至24h 以上,如意 识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变 (增高
HIE主要临床鉴别诊断
巨细胞包涵体(CMV)病
如有神经系统 CMV 感染应发生在孕早期，可 致胎儿流产、死胎，成活者出生时体格、脑发育迟 缓，脑坏死、钙化。会出现小头畸形和 CT 扫描在 室管膜下脑室周围较多量的钙化灶等。应检测 CMV 感染的活动性指标如尿脱落细胞检查巨细胞 包涵体；做腰穿脑脊液检查：脑脊液 CMV-IgM 检 测，脑脊液蛋白定量增高和单核细胞计数；PCR法 测 CMV-DNA等。血清 CMV-IgM 只能提示生后可 能有 CMV 感染，不是宫内神经系统 CMV 感染的指 标。