附件 2
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
项目
第2次
第3次
第4次
第5次
（随访/督促）日期
孕周
主诉
体重（kg）
产科检查
宫底高度（cm）
腹围（cm）
胎位
胎心率（次/分
钟）
血压（mmHg）
血红蛋白（g/L）
尿蛋白
其他辅助检查*
分类
1未见异常□
2异常_______
1未见异常□
2异常_______
机构科室：
___________
1无2有□
原因：_____
机构科室：
___________
1无2有□
原因：_____
机构Hale Waihona Puke 室：___________
1无2有□
原因：_____
机构科室：
___________
下次随访日期
随访医生签名
1未见异常□
2异常_______
1未见异常□
2异常_______
指导
1生活方式
2营养
3心理
4运动
5其他
1生活方式
2营养
3心理
4运动
5自我监护
6母乳喂养
7其他
1生活方式
2营养
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
1生活方式
2营养
3心理
4运动
5自我监测
6分娩准备
7母乳喂养
8其他
转诊
1无2有□
原因：_____