转介去向
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
训练场地
1社区2家庭□
1社区2家庭□
1社区2家庭□
1社区2家庭□
训练评估分数
分
分
分
分
康复目标
①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体
检
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
心 率
／
／
／
／
其他
康
复
服
务
情
况
①医疗康复
②功能训练
③辅助器具
④心理服务
⑤知识普及
⑥转介服务
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
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其他：
其他：
其他：
其他：
转介服务
原因
残疾人康复服务随访记录表
姓名：编号□□-□□□□□
主要残疾
视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□
多重残疾
否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□
残疾程度
一级□二级□三级□四级□未评定□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
□/□/□/□/□/□/
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□/□/□/□/□/□/
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其他：
其他：
其他：
其他：
训练效果
1显效2有效3无效
□
1显效2有3无效
□
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差
□1良好2一般3差□ Nhomakorabea1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
此次随访分类
1满意2一般3不满意□
1满意2一般3不满意□
1满意2一般3不满意□
1满意2一般3不满意□
下次随访日期
服务对象或家属签名
随访医生签名