姓名:
编号:
个人一般情况
姓名
性别
1男2女
出生日期
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4咼中5中专6大专及以上
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员
6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他
家中煤火取暖
1否2是已有年
生活方式
居住环境
家庭成员吸烟
1否2是
长期居住地
1城市2农村
现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期
责任人
内容
检
查项目
现有疾病管理 效果
咼血压□
1控制满意2控制不满
i意3药物副作用4并存临床症状
糖尿病□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
:外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
遗传病史
1无2有：疾病名称
有无残疾
1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残
残疾证号
姓名：编号
健康管理年检表（
健康检查表
年检日期
检查人
容 内
目 项 查 检
症 状
O
2泻 腹
9尿刑 多便O8 1 1饮肺 多尿9仃难瘦 困消 吸6
1
脏器功能一
匕匕 厶冃 功 动 运
就 院 医 上z(\作 动 个
- 成完 利独 肝法 刖无
1 2
膜
白 苍
3染 黄
2常 正
1
结 巴 淋
他 其
4
窝 腋
3上 骨 锁
2
生活方式及疾病用药情况表
年检日期
责任人
内容
检查项目
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
其他
下次年检日期
签名
健康档案信息卡正面
姓名
性别
出生日期
家庭健康档案编号
个人健康档案
编号
血型
A B O AB
特殊血型
Rh阴性Rh阳性
高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD
儿童哮喘结核病其他疾病
过敏史
高血压患者随访表
姓名：
编号
.随访日期
年 月
日
年 月
日
年 月
日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
COPD□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
脑卒中□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
不良生活方式
改善情况
运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态
其他
下次年检目标
咼血压
血压：/mmoHg
糖尿病
空腹血糖：mmol/L
（或）餐后血糖：mmol/L
不良生活 方式改善 目标：
运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日 次每次mg
其他药物
用法4
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日 次每次mg
药物副作用
1无2有
1无2有
1无2有
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3副作用4并发症
1控制满意2控制不满 意3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
饮食习惯
1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐
5嗜油6嗜糖
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟
吸烟史
开始吸烟时间
岁
戒烟时间
岁
吸烟量
平均每天吸烟
支
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁
生活行
为习惯
饮酒史
开始饮酒时间
岁
是否醉酒
1否2是
饮酒量
平均每次饮酒
两
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居
医疗费用支付 方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险
6新型农村合作医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ7贫困救助8全自费9其他
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
既往史
疾病
1高血压2糖尿病3痛风4肝炎5其他
确诊时间年月确证时间年月确诊时间年 月
确诊时间年月确证时间年月确诊时间年 月
1 8木 嗽咻 咳别7
5嗽1咳胡 性鄭 曼曲6视 痛4胸1 5痛勒
闷肿^>022
4鸣 悸11耳 心力22「乏花 晕2眼 头
2时门 痛重肌 头体訓111恶
一般状况
温 体
C
搏 脉
分
/ 次
吸 呼
分
/次
压 血
也m m/
也m m/
高 身
术
-r二 体
围 腰
术
力 视
艮3JJ-右 艮3JJ-右 艮3JJ-左
力 听
2见 听
次/分钟/次
饮食
心理调整
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
实验室检杳
用
药
情
况
服药值从性
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日 次每次mg
药物名称2
用法2
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日 次每次mg
药物名称3
用法3
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体
征
血压mmoHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
体重kg
BMI
其他
生 活 方 式 指 导
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次